龐子森，徐 賓，戴金龍，陳 樹，李 凡，陳澤佳，張?zhí)煊?/p>

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林 541001)

泌尿系結(jié)石是常見病，我國人群泌尿系結(jié)石患病率約為5.6%[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通過影像學(xué)定位引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺進入腎集合系統(tǒng)，引導(dǎo)碎石工具碎石取石的微創(chuàng)手術(shù)，目前PCNL已成為我國治療長徑大于2 cm、多發(fā)或復(fù)雜結(jié)石的首選方法[2]，但出血仍然是其常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于既往研究之間缺乏同質(zhì)性及對并發(fā)癥進行分類的共識，PCNL并發(fā)出血危險因素研究尚未形成統(tǒng)一的觀點，因此，探討PCNL并發(fā)出血的危險因素有著重要的意義。本研究使用logistic回歸分析篩選PCNL術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血的獨立危險因素，再用納入篩選的獨立危險因素建立列線圖預(yù)測模型，并對模型的預(yù)測性及準(zhǔn)確度進行驗證，期望能在臨床上對于PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)出血制訂針對性的干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月本院泌尿外科因輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石行PCNL治療的363例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為上尿路結(jié)石且行PCNL手術(shù)治療者；(2)由擁有副主任醫(yī)師職稱3年以上且有著豐富經(jīng)驗的醫(yī)生進行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能障礙或有出血傾向者；(2)腎臟及輸尿管先天畸形者；(3)臨床資料不全者；(4)存在手術(shù)禁忌或術(shù)中未能正常完成手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1觀察指標(biāo)

記錄相關(guān)指標(biāo)，包括年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、血肌酐、泌尿系感染情況、腎積水程度、病變腎臟、結(jié)石位置、結(jié)石大小、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、殘余結(jié)石情況、穿刺鞘型號、手術(shù)時間、手術(shù)分期情況。泌尿系感染患者圍術(shù)期嚴(yán)格使用抗菌藥物治療。腎積水程度采用腎積水超聲劃分法，具體為(1)無或輕度腎積水：腎臟形態(tài)、大小多無明顯異常，腎實質(zhì)厚度及回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離小于3 cm；(2)中度腎積水：腎體積輕度增大、形態(tài)飽滿，實質(zhì)輕度變薄，腎柱顯示不清晰，腎盂、腎盞均較明顯擴張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm；(3)重度腎積水：腎臟體積增大、形態(tài)失常，實質(zhì)明顯變薄或不能顯示，整個腎區(qū)均為液性暗區(qū)。結(jié)石大小通過結(jié)石近似表面積來表示，影像學(xué)測得最大結(jié)石的長(L)和寬(W)，通過公式估算結(jié)石表面積(mm2)=L×W×π2×0. 25[3]。

1.2.2分組

根據(jù)血紅蛋白下降量分為出血組和對照組，下降量大于或等于20 g/L的為出血組，<20 g/L的為對照組。血紅蛋白下降量(g/L)=術(shù)前血紅蛋白量-術(shù)后第1天血紅蛋白量。嚴(yán)重出血定義為腎臟出血致血紅蛋白下降20 g/L以上[4]。輸血患者以每單位紅細胞提升血紅蛋白10 g/L計算，血紅蛋白下降量(g/L)=術(shù)前血紅蛋白量-術(shù)后血紅蛋白量-輸血單位×10[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件及R-studio3.5.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布、方差不齊的計量資料以M(Q1，Q3)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；logistic進行多因素回歸分析。計算C指數(shù)(范圍為0.5～1.0，越接近1.0說明模型預(yù)測結(jié)果與實際一致性越好)來評價模型的區(qū)分度，采用Bootstrap法重復(fù)抽樣進行內(nèi)部驗證，通過分析模型在驗證樣本中所產(chǎn)生的偏差加以評價，預(yù)測風(fēng)險越接近于實際風(fēng)險則模型的符合度越好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果

兩組性別、BMI、糖尿病、血肌酐、結(jié)石位置、結(jié)石大小、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、殘余結(jié)石、手術(shù)時間、手術(shù)分期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

續(xù)表1 單因素分析結(jié)果

2.2 多因素分析結(jié)果

將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量賦值，納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示性別、BMI、糖尿病、結(jié)石位置、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、手術(shù)時間、手術(shù)分期為PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 多因素分析結(jié)果

2.3 列線圖的可視化呈現(xiàn)

基于上述logistic多因素回歸模型結(jié)果，通過列線圖實現(xiàn)模型的可視化，列線圖模型顯示，隨著男性、BMI、糖尿病、混合腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、手術(shù)時間、手術(shù)分期的增加，評分逐漸增加，PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)出血的風(fēng)險也逐漸增加，見圖1。受試者工作特征(ROC)曲線對該模型預(yù)測效能進行評價，結(jié)果顯示模型的聯(lián)合預(yù)測效能(曲線下面積為0.826，95%CI：0.782～0.870，P<0.001)，見圖2。該列線圖的C-index=0.807，實際風(fēng)險概率與預(yù)測風(fēng)險概率的平均絕對誤差為0.018，預(yù)測點之間的連線與標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)曲線越貼合斜率為1的直線，說明構(gòu)建的列線圖模型符合度好，見圖3。

圖1 PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)出血的列線圖風(fēng)險模型

圖2 PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)出血預(yù)測風(fēng)險模型ROC曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)出血風(fēng)險的校正曲線

3 討 論

目前PCNL被認為是治療長徑大于2 cm、多發(fā)或復(fù)雜結(jié)石的首選方法，術(shù)后無石率超過90%[6]，但出血仍然是其常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，各中心血紅蛋白水平下降在21～33 g/L[7]。雖然大部分出血的患者可以通過保守治療得到控制，但仍有0.3%～1.4%病例需要借助腎動脈造影和選擇性栓塞等手段進行治療[8]。GUTIERREZ等[6]報道，PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)出血率為2%～45%，本研究為32.8%(119/363)，與研究文獻相符。由于既往研究之間缺乏同質(zhì)性及對并發(fā)癥進行分類的共識，因此，PCNL術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血的危險因素仍存在爭議。

本研究通過調(diào)取患者的一般基本信息及術(shù)中病例資料，較為全面地篩選出了PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)出血的獨立危險因素。根據(jù)多因素分析表明性別、BMI、糖尿病、結(jié)石位置、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、手術(shù)時間、手術(shù)分期是PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的獨立影響因素。本研究性別是PCNL并發(fā)出血的獨立危險因素，筆者認為男性較女性更易出血，可能與男性基礎(chǔ)血紅蛋白量較女性高，依從性較差有關(guān)；另有研究表明雌激素是血管保護因素[9]，可降低血管性疾病的患病率，從而降低PCNL術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)BMI與PCNL術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險呈正相關(guān)，考慮以下原因：(1)高脂血癥脂質(zhì)代謝紊亂致動脈粥樣硬化使腎臟血管脆性增加，血管順應(yīng)性下降；(2)BMI指數(shù)高的患者，體型偏胖、穿刺路徑增長、穿刺難度增加，從而易導(dǎo)致出血。既往有研究表明糖尿病是PCNL并發(fā)出血的獨立危險因素[10-11],糖尿病導(dǎo)致腎臟微血管病變，加重腎損害，使血管收縮能力下降，極易出血[10]。既往有研究認為泌尿系感染是出血的危險因素，炎癥使機體凝血與纖溶系統(tǒng)失衡導(dǎo)致出血風(fēng)險增加[12]，本研究單因素分析結(jié)果中泌尿系感染無差異(P>0.05)，這可能與本研究泌尿系感染患者圍術(shù)期嚴(yán)格使用抗菌藥物有關(guān)；而血肌酐、結(jié)石大小、術(shù)后殘石在單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在多因素分析中卻無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究排除和納入標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格有關(guān)。結(jié)石位置對PCNL術(shù)中、術(shù)后出血的影響仍存在爭議，本研究logistic多因素回歸分析中結(jié)石位置對術(shù)中、術(shù)后出血的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究顯示腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石混合腎結(jié)石較輸尿管上段結(jié)石更容易出血，這可能與輸尿管上段結(jié)石導(dǎo)致腎積水形成，腎臟皮質(zhì)厚度變薄[13]，更利于目標(biāo)腎盞的選擇，加之單純輸尿管結(jié)石一般碎石位置在輸尿管上段，減少了碎石取石時對腎臟組織及血管的損傷，降低出血風(fēng)險。本研究單因素分析的結(jié)果中，結(jié)石大小、類型和術(shù)后殘石是影響血紅蛋白下降的影響因素。然而，在多因素分析中，只有結(jié)石類型(鹿角形結(jié)石和多發(fā)結(jié)石)與出血明顯相關(guān)[14]。結(jié)石類型是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中出血的危險因素[15]。可能由于鹿角形結(jié)石的腎臟皮質(zhì)較厚，穿刺路徑較長，腎臟血供豐富[16]，與腎臟組織間隙小，容易損傷腎臟組織及血管，從而增加了PCNL的出血風(fēng)險。多發(fā)結(jié)石的結(jié)石負荷大，手術(shù)難度增加，碎石、取石時腎鏡的活動角度大，更容易損傷或撕裂腎臟組織，從而增加出血風(fēng)險。手術(shù)時間對PCNL出血的影響已有研究證實[17]，與本研究相符，手術(shù)時間越長越容易損傷腎臟組織，出血的時間越長。手術(shù)分期是出血的重要危險因素，Ⅰ期PCNL較Ⅱ期更易出血，可能是Ⅱ期PCNL手術(shù)腎造瘺管已建立，避免了再次穿刺造瘺，手術(shù)時間相對減少，結(jié)石負荷較前減少，腎臟引流通暢，感染的患者減少炎癥因子對血管的損害，使出血風(fēng)險下降[18]。

列線圖又稱諾莫圖，是將多因素回歸分析篩選出的多個預(yù)測因素進行整合，將復(fù)雜的回歸方程進行可視化、更直觀體現(xiàn)，使預(yù)測模型具有較好的可讀性，成為臨床工作中有益的補充工具，對患者的診斷和治療方面的決策過程中有著積極的臨床意義，方便臨床工作者對患者進行評估。本研究通過篩選出的獨立危險因素建立了列線圖預(yù)測模型，臨床上可以通過每項獨立危險因素的評分總和，綜合地評估PCNL術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險，早期防范出血及做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。但由于本研究為回顧性研究，不能避免選擇偏倚；同時，本研究為單中心研究，希望能有其他中心的數(shù)據(jù)進行驗證。

綜上所述，PCNL術(shù)中、術(shù)后出血應(yīng)考慮性別、BMI、糖尿病、結(jié)石位置、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、手術(shù)時間、手術(shù)分期等風(fēng)險。本研究建立了個體化的列線圖預(yù)測模型，用于預(yù)測PCNL術(shù)中、術(shù)后是否有嚴(yán)重出血傾向，有助于識別和篩查高?；颊撸阌谠缙陬A(yù)防和治療，具有一定的臨床應(yīng)用價值。