周金鋒,鄒華偉,劉月賓,程自平

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽阜陽 236000；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230022)

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年(≥65歲)急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者亦日益增多，與年輕ACS患者比較，其具有更高的發(fā)病率和病死率，且預(yù)后不佳[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)可有效改善ACS患者病死率，但當(dāng)梗死相關(guān)血管開通后得不到有效灌注時，無復(fù)流現(xiàn)象將嚴(yán)重降低PCI療效[3-4]。研究表明，老年患者更易發(fā)生PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象和出血事件[5-6]。因此，如何有效解決上述事件也成為研究重點。近年來，非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班等)的應(yīng)用有效改善了老年ACS患者PCI術(shù)后療效[7-9]。多項研究表明，早期應(yīng)用替羅非班能有效改善PCI術(shù)后心肌灌注，但冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班卻少有研究[10-12]。本研究旨在評價冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班對老年ACS患者PCI術(shù)后心肌灌注及短期預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2017年1月至2020年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院收治住院的85例行PCI治療的老年ACS患者，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)30例、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)34例、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACS診斷行PCI指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行溶栓治療；(2)術(shù)前2周內(nèi)應(yīng)用替羅非班等血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；(3)6個月內(nèi)有腦出血、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作史；(4)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(5)活動性出血或凝血功能障礙；(6)顱內(nèi)惡性腫瘤或腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)；(7)近期有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷史。根據(jù)是否行冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班治療分為試驗組(40例)和對照組(45例)。對照組采用規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板及肝素治療，試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上予以冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班。

1.2 方法

1.2.1治療方案

所有患者均術(shù)前常規(guī)予以阿司匹林(300 mg，拜耳公司)和氯吡格雷(300 mg，賽諾菲公司)或替格瑞洛(180 mg，阿斯利康公司)。根據(jù)病情選用硝酸酯類和他汀類藥物。術(shù)中予以肝素(70～100 U/kg)靜脈內(nèi)注射。試驗組在導(dǎo)絲通過病變后，予以預(yù)擴張球囊擴張開通血流后，立即經(jīng)導(dǎo)管予以替羅非班(10 μg/kg)冠狀動脈內(nèi)注射。注射60 s后，行球囊擴張或支架植入術(shù)。對照組使用導(dǎo)絲開通血流后，予以球囊擴張病變處或行支架植入術(shù)。

術(shù)后患者常規(guī)采取以下治療措施：(1)口服抗血小板藥，如阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)或替格瑞洛(180 mg/d)；(2)低分子肝素、他汀類、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和(或)β受體阻滯劑。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)梗死相關(guān)動脈心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI) 血流分級。術(shù)后即刻比較兩組TIMI血流分級，①0級：無血流灌注；②Ⅰ級：微血流灌注，造影劑能通過閉塞部位，但無閉塞段遠(yuǎn)端的前向血流；③Ⅱ級：部分血流灌注，造影劑雖能通過閉塞部位，但充盈速度明顯減慢；④Ⅲ級：完全血流灌注，前向血流充盈，通過遠(yuǎn)端血管快且完全。(2)心功能指標(biāo)。PCI術(shù)前及術(shù)后1周檢測血肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值、梗死相關(guān)血管無復(fù)流情況、心臟彩超[左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)]。(3)不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)和嚴(yán)重出血事件。隨訪1個月，觀察MACE發(fā)生情況，包括頻繁心絞痛、心力衰竭、術(shù)后低血壓、急性血栓形成、心源性死亡、心源性休克等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級比較

兩組術(shù)前TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后試驗組TIMI血流3級占比更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級比較[n(%)]

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

與對照組比較，試驗組CKMB峰值更小，梗死相關(guān)血管無復(fù)流比例更低，LVEDD更小，LVEF更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組MACE和嚴(yán)重出血事件發(fā)生率比較

與對照組比較，試驗組MACE發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組嚴(yán)重出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MACE和嚴(yán)重出血事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

梗死相關(guān)血管無復(fù)流是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，老年人、糖尿病、再灌注時間延長、梗死前心絞痛、心源性休克等是其重要危險因素[13,18]。老年ACS患者常因缺血時間較長、再灌注延遲較多而導(dǎo)致梗死相關(guān)血管無復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險增加[14]。盡管目前梗死相關(guān)血管無復(fù)流的發(fā)生機制尚未完全明確，但目前的觀點包括：(1)PCI誘導(dǎo)的冠狀動脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)完整性的破壞和隨后的微循環(huán)栓塞；(2)血小板的活化和聚集導(dǎo)致微血栓的形成和微循環(huán)堵塞；(3)血管內(nèi)皮的損傷和微血管痙攣[15-16]。由于目前尚缺少無復(fù)流現(xiàn)象的有效治療方法，因此，包括縮短心肌缺血總時間在內(nèi)的有效預(yù)防措施尤為重要。近年來，PCI術(shù)中防治無復(fù)流現(xiàn)象時，冠狀動脈內(nèi)注射藥物包括山莨菪堿、硝普鈉、鈣離子拮抗劑、尿嘧啶、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和尼可地爾等。替羅非班是一種新型糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在防治梗死相關(guān)血管無復(fù)流中具有較好價值，但目前冠狀動脈內(nèi)注射研究較少[17-19]?；诖耍狙芯繉Ρ确治隽斯跔顒用}內(nèi)注射替羅非班在防治梗死相關(guān)血管無復(fù)流中的價值，并取得較好的臨床參考價值。

本研究結(jié)果顯示，試驗組較對照組術(shù)后CKMB峰值較低、TIMI血流3級比例更高，更進(jìn)一步表明替羅非班在改善冠狀動脈血流方面具有重要價值。而試驗組LVEF明顯高于對照組，LVEDD明顯低于對照組，結(jié)合治療組MACE發(fā)生率明顯降低的研究結(jié)果，表明替羅非班可同時改善左心室重構(gòu)和老年ACS患者PCI術(shù)后的短期預(yù)后。這一機制可能系替羅非班能有效改善冠狀動脈PCI術(shù)后血流和心肌灌注。

相關(guān)研究表明，與年輕患者比較，替羅非班可能與老年人出血風(fēng)險增加有關(guān)[20-21]。然而，本研究對照組和試驗組嚴(yán)重出血事件發(fā)生率無明顯差異，說明冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班是安全的。試驗組觀察中有與之前報道類似的輕微出血事件，如皮膚瘀斑和牙齦出血，但未發(fā)生嚴(yán)重出血事件和血小板減少現(xiàn)象。

綜上所述，在老年ACS行PCI治療患者中，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班可有效降低CKMB峰值水平，降低梗死相關(guān)血管無復(fù)流發(fā)生率，改善冠狀動脈血流和心功能，降低MACE發(fā)生率，且無嚴(yán)重出血事件，可為臨床治療提供新的依據(jù)，但仍需多中心、大樣本量、長期臨床研究證實。