焦學(xué)功，范玉宏，郝雁冰，容 宇，王劍鋒

(1.河北北方學(xué)院，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理教研室，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科，河北張家口 075000)

作為世界第七大惡性腫瘤，食管癌在亞洲地區(qū)有著更高的發(fā)病率和病死率，其中超過90%為鱗狀細胞癌[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國食管癌位居癌癥發(fā)病譜第6位，而病死率高居第4位[2]。雖然近些年食管癌診療水平的提高和多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用使食管癌患者明顯獲益，且過去十年我國食管癌的生存率從20.9%升高至30.3%，但總體生存率仍不理想[3]。循環(huán)血中的循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cells，CTCs)被認為是全身腫瘤擴散的手段，隨著血液循環(huán)附著在新的組織中，具有在遠處器官建立轉(zhuǎn)移的能力[4]。大量研究已表明CTCs與食管癌患者的臨床病理及預(yù)后明顯相關(guān)[5]，也有越來越多研究表明外周血CTCs數(shù)量的動態(tài)變化可以很大程度上反映病情變化和治療效果[6]。本文將研究不同治療方式治療食管癌前后CTCs的變化，探討CTCs的動態(tài)變化與臨床療效的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在沒有語言限制的情況下，檢索建庫至2020年6月PubMed、EMBASE和Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫的文獻。為避免檢索詞過多限制檢索范圍導(dǎo)致的檢索不全面，中文檢索詞為“循環(huán)腫瘤細胞”“食管癌”“食管腫瘤”“食管鱗癌”“食管腺癌”“CTCs”，英文檢索詞為“Esophageal Neoplasms”“Esophageal Cancer”“Circulating Tumor Cells”。采用主題詞+自由詞的檢索策略對目標數(shù)據(jù)庫進行全面檢索。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)經(jīng)病理診斷明確的食管癌患者；(2)通過任何方法檢測CTCs，如CellSearch?、ISET系統(tǒng)、逆轉(zhuǎn)錄PCR法、免疫磁珠富集和免疫熒光染色等；(3)報告患者治療前和治療后的CTCs狀況；(4)檢測CTCs的標本來源于外周血；(5)當同一患者的信息在不同的研究中報道時，只包括最新和最具信息量的信息。排除標準：(1)細胞系實驗或動物模型；(2)研究的樣本量小于30；(3)同一研究對象的重復(fù)文獻；(4)僅報告治療前或治療后的CTCs狀態(tài)；(5)在不同的患者隊列中報告治療前和治療后的CTCs狀態(tài)；(6)僅以連續(xù)數(shù)據(jù)報告CTCs的研究，因為其結(jié)果不能與大多數(shù)以二分類數(shù)據(jù)(陽性與陰性)報告結(jié)果的研究相結(jié)合。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進行數(shù)據(jù)的提取。納入研究的主要資料如下：一般信息(即第一作者、發(fā)表年份、國籍)、樣本量、患者特征(即性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤亞型)、 CTCs檢測方法、治療方式、CTCs變化(治療前后CTC陽性率)和治療后疾病進展情況。如果在一項研究中報告了多個隨訪階段的CTCs，則選擇治療完畢1周后的最早階段。同時提取預(yù)后資料(無進展生存期、總生存期)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由兩名評價員使用MINORS條目[7]對每個納入的非隨機對照研究的質(zhì)量進行評估，當質(zhì)量評價結(jié)果意見不一致時討論解決。評價指標共12條，每1條為0～2分。總分為0～8分文獻屬于低質(zhì)量文獻，9～16分為中等質(zhì)量，17～24分為高質(zhì)量，MINORS質(zhì)量評價表認為評分小于12分的文獻不應(yīng)納入meta分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用Review Manager5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Cochran′s Q檢驗和I2指數(shù)來評估研究間的異質(zhì)性，當P<0.10或I2>50%則認為研究間有明顯異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型分析。以風(fēng)險比(RR)和合并優(yōu)勢比(OR)分析差異。采用漏斗圖及Egger′s線性回歸檢驗和Begg′s檢驗對納入研究發(fā)表偏倚進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻636篇，剔除重復(fù)文獻210篇，排除系統(tǒng)評價、綜述、會議、評論、病案報道、勘誤等150篇，再通過閱讀摘要或全文排除研究內(nèi)容不吻合、研究不嚴謹或無法獲取全面數(shù)據(jù)的文獻264篇。最后納入12項研究符合meta分析，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本信息及質(zhì)量評價

符合條件的研究共包含961例食管癌患者，研究中進行的治療包括手術(shù)、新輔助治療、同步放化療、單純放療、化療等，見表1。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1治療后CTCs陽性率明顯降低

用隨機效應(yīng)模型對12項研究中的961例患者進行總體分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后CTCs陽性率較治療前明顯降低(RR=0.77，95%CI：0.63～0.95，I2=68%，P=0.010)，見表2。

2.3.2亞組分析CTCs陽性率在不同食管癌治療方式后的變化

有5項研究[11,13,15-16,19]探討手術(shù)治療前后的CTCs變化差異，與治療前比較，治療后CTCs陽性率無明顯差異(RR=1.01，95%CI：0.86～1.20，I2=49%，P=0.87)，不同研究之前的異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)(P=0.10,I2=49%)。有3項研究[8-10]探討同步放化療前后的CTCs變化差異，發(fā)現(xiàn)與治療前比較，治療后CTCs陽性率明顯下降(RR=0.38，95%CI：0.27～0.52，I2=0%，P<0.001)，不同研究間的異質(zhì)性不明顯(P=0.71,I2=0%)。其余4項研究[12,14,17-18]采用單純化療或放療的方式，治療后CTCs陽性率較治療前也有所下降(RR=0.73，95%CI：0.61～0.87，I2=0%，P<0.001),不同研究間的異質(zhì)性差異不明顯(P=0.82,I2=0%)，見表3。

2.3.3治療前后CTCs的狀態(tài)變化與療效的關(guān)系

在3項研究[14,17-18]中，患者在治療后的治療效果是可獲得的。CTCs降低的患者疾病緩解率明顯升高(OR=3.40，95%CI：1.50～7.70，I2=0%，P=0.003)，不同研究間的異質(zhì)性差異不明顯(P=0.68,I2=0%),見表4。

表1 納入研究的基本信息

表2 整體分析治療前后食管癌患者CTCs陽性率變化

表3 亞組分析不同治療方式前后食管癌患者CTCs陽性率變化

表4 治療前后CTCs的狀態(tài)變化與療效關(guān)系的meta分析

2.3.4發(fā)表偏倚檢驗

漏斗圖顯示左右基本對稱，行Begg′s檢驗和Egger′s線性回歸分析，結(jié)果顯示Begg′s檢驗P=0.837，Egger′s檢驗P=0.863，提示納入研究的發(fā)表偏倚可能性較小，見圖5。

圖5 納入文獻發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

CTCs與腫瘤的微轉(zhuǎn)移有關(guān)，即使是臨床上沒有明顯轉(zhuǎn)移的局部腫瘤患者也會存在CTCs。雖然大多數(shù)脫落的腫瘤細胞可能由于物理和解剖條件而在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)死亡，但一些CTCs似乎表現(xiàn)出特別惡性的潛能，獲得干細胞特性，并最終演變?yōu)檗D(zhuǎn)移[20]。CTCs作為一種無創(chuàng)的血液生物標志物在預(yù)測預(yù)后和治療反應(yīng)方面具有廣闊的應(yīng)用前景。雖然CTCs的實際應(yīng)用在很大程度上仍然是學(xué)術(shù)上的，但許多研究報道了CTCs的檢測有助于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的早期診斷和改善治療決策。關(guān)于CTCs與食管癌患者的病理分期、臨床預(yù)后等明顯相關(guān)性已獲得大量試驗證實[21]，進而引起學(xué)者們對于CTCs能否評估臨床療效等問題的熱議。有研究通過監(jiān)測CTCs發(fā)現(xiàn)同步放化療較單純放療CTCs水平下降明顯[22]。本文分析了12項研究961例食管癌患者治療后CTCs狀態(tài)與治療前比較的變化，以及狀態(tài)變化與療效的關(guān)系，證明CTCs狀態(tài)是監(jiān)測治療反應(yīng)的有用指標。

CTCs是預(yù)測食管癌預(yù)后的有效指標這一觀點獲得大多數(shù)學(xué)者的認可，因此，降低患者外周血的CTCs應(yīng)該能改善患者預(yù)后，這一想法也得到了不少研究的支持[8]。本文首先通過meta分析證實治療后患者的CTCs確實有所下降，然后分別亞組比較各種不同的治療方式是否均能讓患者外周血CTCs下降，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除手術(shù)治療外，同步放化療、化療、放療等臨床常用治療方式均可以起到降低CTCs的效果。最后通過比較發(fā)現(xiàn)治療后CTCs降低的患者比治療后CTCs不變或增高的患者有更好的疾病緩解率，進而說明CTCs可以在一定程度上反映治療效果。

本研究仍有局限性：(1)這項meta分析中納入的大多數(shù)研究是由單獨接受特定治療的患者組成，沒有適當?shù)年幮詫φ铡?2)由于患者特征、治療細節(jié)(藥物、劑量、治療周期等)的復(fù)雜性，一些研究具有較大的異質(zhì)性或其他因素，都被排除在本文之外。(3)本領(lǐng)域研究較少，使得一些亞組的納入文獻較少或樣本量相對較小，這可能會對結(jié)論的可靠性造成影響。(4)關(guān)于食管癌治療前后CTCs的變化與預(yù)后關(guān)系的可獲取數(shù)據(jù)較少，因此，未能進行這類數(shù)據(jù)的分析。

綜上所述，CTCs的狀態(tài)是判斷食管癌治療效果的有用指標，有助于臨床醫(yī)生及時調(diào)整治療策略實現(xiàn)個體化治療，進而改善患者預(yù)后。然而，由于CTCs在檢測的陽性率、臨床有效性和實用性方面仍存在挑戰(zhàn)，其在臨床上的應(yīng)用仍處于起步階段。