陳國君，余 翀，王 翔，洪 毅，葛 進，周 斌

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科，上海 200120)

血管腔內(nèi)治療已成為下肢動脈閉塞病變的首選治療，在腔內(nèi)治療的臨床實踐過程中，病變位置出現(xiàn)斑塊或血栓脫落，發(fā)生遠端部位栓塞是可能引起嚴(yán)重后果并發(fā)癥。治療過程中置入血管遠端保護裝置，可以有效減少此類事件。現(xiàn)有關(guān)于下肢動脈硬化腔內(nèi)治療研究報道中，遠端保護裝置捕獲栓子的差異較大[1-2]，其原因之一是對血管壁病變的性質(zhì)判斷不足。傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)雖能很好地診斷血管閉塞的程度，但對病變段產(chǎn)生栓子脫落風(fēng)險的評估存在缺陷。血管腔內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)可以根據(jù)不同病變超聲反射的差異，對病變性質(zhì)進行評估，從而幫助確定是否需要采用遠端保護裝置。本課題組在IVUS協(xié)助下判斷病變段血管組織碎屑脫落的風(fēng)險，評估使用遠端保護裝置的必要性，探討IVUS對血管腔內(nèi)治療的指導(dǎo)價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年11月本院因外周動脈疾病行腔內(nèi)治療并聯(lián)合使用IVUS評估的37例患者，其中男28例，女9例；年齡43 ～ 84歲，平均(69.0±8.9)歲；踝肱指數(shù)(ankle-branchial index,ABI)為0.51±0.16；Rutherford分期均在3～4期。動脈硬化閉塞癥初次手術(shù)32例，二次手術(shù)5例。動脈平均病變長度(18.0±5.2)cm；患者經(jīng)藥物治療效果不佳，進一步進行腔內(nèi)治療。

1.2 方法

1.2.1主要檢查儀器

IVUS設(shè)備采用美國Volcano公司相控陣型血管內(nèi)超聲儀，相應(yīng)IVUS導(dǎo)管為Eagle Eye Gold腔內(nèi)超聲導(dǎo)管，探頭頻率為20～40 MHz，景深半徑為5～10 mm。采用德國Siemens公司Artis Zeego Ⅲ。

1.2.2檢查和治療方法

所有檢查和治療均在本院DSA手術(shù)室進行。根據(jù)病變情況選擇對側(cè)逆行或通過順行股動脈穿刺，留置6F鞘管。對側(cè)入路“翻山”后更換抗折長鞘引導(dǎo)，選擇性動脈造影明確病變性質(zhì)。如導(dǎo)絲導(dǎo)管通過病變段困難，根據(jù)造影結(jié)果于病變血管遠端逆行穿刺，開通后以直徑2.5～3.0 mm預(yù)擴張病變段。交換0.014 in導(dǎo)絲引導(dǎo)，透視下送入超聲導(dǎo)管至病變遠心端。調(diào)試至合適參數(shù)后開始觀察病變聲學(xué)特點，緩慢后撤IVUS導(dǎo)管至病變近心端，記錄圖像。根據(jù)超聲結(jié)果綜合患者臨床表現(xiàn)，對于滿足以下條件之一者，使用血管遠端保護裝置：(1)血栓負荷較重(病變100 mm以上)，難以耐受長時間溶栓治療的患者；(2)以薄層纖維性斑塊及脂質(zhì)核心為主的病變，長度50 mm以上；(3)小球囊預(yù)擴張后即出現(xiàn)斑塊破裂的病變。并進一步根據(jù)檢查結(jié)果選擇選擇球囊擴張、置管溶栓或支架置入治療。溶栓后根據(jù)患者再次造影的結(jié)果確定是否進一步治療，如殘余病變范圍較大(殘余狹窄長度大于5 cm)或出現(xiàn)限流性夾層，繼續(xù)行支架置入術(shù)；對于短段狹窄僅予以球囊擴張。

1.2.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg雙聯(lián)口服抗血小板治療，對于血脂異?；颊咄瑫r給予阿托伐他汀20 mg口服。

1.2.4術(shù)后隨訪

隨訪6～24個月，觀察患者癥狀改善情況，復(fù)查下肢動脈超聲及CT血管造影，對于癥狀復(fù)發(fā)的患者再次行DSA及IVUS檢查，必要時重新干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 IVUS檢查結(jié)果

IVUS根據(jù)回聲特點，定性區(qū)病變性質(zhì)。軟斑塊表現(xiàn)為低回聲，纖維性斑塊回聲強度與血管外膜接近，鈣化斑塊表現(xiàn)為強回聲伴后方聲影；血栓性病變表現(xiàn)為較均勻低回聲，與斑塊組織有較為清晰的界限，機化血栓表現(xiàn)為不規(guī)則蜂窩狀不均勻強度回聲。IVUS下可直接觀察斑塊破裂、內(nèi)膜撕裂及夾層形成。根據(jù)IVUS檢查結(jié)果，選擇性置入遠端血栓保護裝置，見圖1。

A：鈣化斑塊，表現(xiàn)為強回聲伴有聲影；B：環(huán)形鈣化斑塊；C：纖維性斑塊；D：脂質(zhì)斑塊，可見到較大脂質(zhì)核心；E：血栓性病變，低均勻低回聲為主，與血管壁有較為清晰的界限；F：支架內(nèi)圖像，可見支架影。

2.2 手術(shù)結(jié)果

所有患者均成功行DSA和IVUS檢查，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)DSA及IVUS檢查結(jié)果，15例患者在IVUS檢查后考慮以血栓性病變?yōu)橹鳎M行溶栓治療；其中7例患者于溶栓后再次造影，仍可見明顯殘余狹窄，予以支架置入治療，7例患者中5例置入1枚支架，2例置入2枚支架。其余22例患者中，12例患者行支架置入術(shù)，其中6例置入1枚支架，3例置入2枚支架，3例置入3枚支架；另有5例患者接受藥物涂層球囊治療。

12例患者在IVUS檢查后符合使用血管遠端保護裝置標(biāo)準(zhǔn)，其中4例為長段血栓性病變且不耐受溶栓患者，6例為廣泛易損性斑塊，2例為預(yù)擴張后發(fā)現(xiàn)斑塊破裂。將血管遠端保護裝置置于靶病變遠端，治療結(jié)束后逐漸回拉血管遠端保護裝置，回撤至7F/8F指引導(dǎo)管內(nèi)，將栓塞物拉出體外。保護裝置尾端帶螺旋調(diào)節(jié)器，防止回撤保護傘受阻而導(dǎo)致栓塞物脫落。對于脫落組織體積較大，難以回收的情況，使用引導(dǎo)管預(yù)先抽吸出部分脫落組織，減少破碎組織容量后可順利回收。使用遠端保護裝置的12例患者均成功置入靶病變部位遠端，其中11例(91.6%)捕獲脫落斑塊或血栓，11例中9例(75.0%)因脫落栓子較大，預(yù)先使用導(dǎo)引導(dǎo)管吸栓處理；未接受血管保護裝置患者中有1例于治療過程中血栓脫落至遠端脛腓干動脈，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓后血栓溶解。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪6個月復(fù)查下肢血管CT血管造影或血管多普勒超聲Ⅰ期通暢率94.6%。2例復(fù)發(fā)患者為單純行球囊擴張患者，因經(jīng)濟原因拒絕Ⅰ期行支架置入術(shù)。經(jīng)再次干預(yù)，行球囊擴張+支架置入后患者療效滿意。所有患者臨床癥狀均有不同程度改善，無肢體缺血加重或截肢發(fā)生，保肢率為100%。

3 討 論

血管遠端保護裝置最初用于頸內(nèi)動脈狹窄的治療，通過傘狀的濾過裝置，捕獲治療過程中脫落的血管組織或脂質(zhì)結(jié)晶，從而減少術(shù)中腦梗死的發(fā)生。部分學(xué)者在治療下肢缺血性病變的過程中發(fā)現(xiàn)合理地使用遠端保護裝置也能降低治療中的風(fēng)險，減少遠端動脈栓塞的發(fā)生[3-4]，但對何種患者需要預(yù)防性使用血管遠端保護裝置目前仍缺少共識。

目前臨床上多數(shù)血管遠端保護裝置在DSA引導(dǎo)下使用，DSA技術(shù)依賴于顯示造影劑通過血管時的二維投影圖像，其優(yōu)勢在于診斷相對迅速，顯示周圍血管病變程度和范圍較為明確。但DSA圖像以二維投影形式呈現(xiàn)，在檢查過程中會損失一些細節(jié)，其成像方式?jīng)Q定了其對血管壁病變性質(zhì)的診斷能力較弱[5-7]。這些缺失使得術(shù)者難以完全掌握閉塞性病變的全部信息，造成治療過程中可能造成的粥樣斑塊、血栓等脫落。術(shù)者多數(shù)情況下依據(jù)術(shù)前經(jīng)體表超聲、術(shù)中導(dǎo)絲通過病變段的手感和病變形態(tài)的經(jīng)驗判斷是否需要使用遠端保護裝置。

IVUS可提供在血管橫截面的聲學(xué)影像形態(tài)的信息,區(qū)分血栓的低回聲與斑塊組織回聲分層顯像，陳舊的血栓可呈不規(guī)則的機化表現(xiàn)，硬化的斑塊則可以通過鈣化影明確判斷[6-9]。本組患者采用IVUS對病變進行判斷，并以此為依據(jù)使用血管遠端保護裝置，其中91.6%的患者避免了栓子向遠端脫落，其中相當(dāng)一部分栓子體積較大，需要減容后才能順利撤出遠端保護裝置。對于這些患者，血管遠端保護裝置起到了有效的保護作用。而在IVUS判斷不需要使用遠端保護裝置的25例患者中，僅有1例(4.0%)發(fā)生了遠端栓塞。證實使用IVUS預(yù)先判斷血管病變，對確定是否使用血管遠端保護裝置具有很好的指導(dǎo)意義。

在冠狀動脈病變的治療中，IVUS結(jié)合虛擬技術(shù)和光譜分析技術(shù)，能夠有效識別血管病變性質(zhì)，且在指導(dǎo)復(fù)雜病變治療中優(yōu)于DSA，有效避免術(shù)者低估管腔的狹窄程度，確定相應(yīng)的診療方案[10-13]。在周圍血管病變的治療中，IVUS與光譜技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用尚處于探索階段[14-15]。周圍血管病變相對于冠狀動脈病變，病變負荷更重，長段的完全閉塞性病變或次全閉塞性病變較多，本組患者閉塞+狹窄的病變達到了(18.0±5.2)cm。在治療的過程中，上述長段病變更易發(fā)生血栓、斑塊纖維帽或脂質(zhì)結(jié)晶脫落，導(dǎo)致血管遠端栓塞。完全閉塞性病變還可能是在局限性重度狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上繼發(fā)形成長段血栓。如果病變段新鮮血栓比例較高，球囊擠壓及裸支架網(wǎng)眼的切割作用容易造成血栓塊的脫落導(dǎo)致遠端動脈栓塞，迫使術(shù)者繼續(xù)處理遠端血管，增加手術(shù)時間和費用，并增加治療過程中醫(yī)患遭受電離輻射的時間，甚至造成遠端肢體缺血壞死的嚴(yán)重不良事件。

此外，相關(guān)研究還表明，在外周血管病變的治療中，IVUS可以較好地判斷炎性病變，從而避免對此類患者不必要的溶栓治療或支架置入，并明確病變殘余狹窄等情況。在評估支架置入后的支架貼壁情況，判斷支架內(nèi)再閉塞原因，掌握溶栓時機，診斷支架置入后無復(fù)流的原因等方面都具有獨特的優(yōu)勢。已有研究證實IVUS應(yīng)用于外周動脈病變治療有助于提高股腘動脈病變的Ⅰ期通暢率；改善球囊擴張及支架在髂股動脈病變中的長期通暢率，降低病變血管再狹窄率[8]。

綜上所述，IVUS不僅可實現(xiàn)更精確的管徑測量，也能有效明確血管病變的具體性質(zhì)，優(yōu)化諸如使用血管遠端防護裝置等治療策略，減少治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在周圍血管疾病的介入治療領(lǐng)域具有良好的運用前景。但目前仍缺少專門為外周血管病變設(shè)計的專用超聲導(dǎo)管，IVUS本身也存在價格高、處理長段病變更為耗時、增加操作等缺點，需要更多的臨床研究來評估IVUS在周圍血管疾病中的臨床價值。