郭園園,劉貝貝,孫 巍,高五岳,李立強,岳曉娥,楊小淮,劉建民

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽蚌埠 233004)

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其主要治療方式根據(jù)腫瘤體積大小和位置等不同選擇根治性腎切除和腎部分切除術(shù)。基于降低手術(shù)損傷程度和保留部分腎功能的優(yōu)點，近年來，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。然而，手術(shù)仍不可避免地引起患者急性和慢性腎損傷，尤其術(shù)后腎萎縮導(dǎo)致的不可逆性腎單位喪失是術(shù)后腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[1-2]。然而，如何在完全切除腫瘤的前提下最大限度地避免術(shù)后腎萎縮仍不明確。因此，本文通過分析臨床T1期腎部分切除術(shù)患者的臨床資料，探討腎部分切除術(shù)后腎萎縮的影響因素，為預(yù)防和減少術(shù)后腎萎縮的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2019年10月本院泌尿外科行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的120例T1期腎癌患者的臨床資料。所有患者均無自身免疫性疾病、高血壓、糖尿病及腎病等合并癥，術(shù)前均通過CT或磁共振成像(MRI)診斷為單側(cè)腎占位，對側(cè)腎正常，且術(shù)后病理證實為腎透明細(xì)胞癌。

1.2 方法

1.2.1資料收集

收集患者性別、年齡、BMI、腫瘤大小、分期、R.E.N.A.L評分、術(shù)前患腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)、手術(shù)時間、熱缺血時間及術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月雙腎CT等資料。根據(jù)文獻(xiàn)，應(yīng)用術(shù)前和術(shù)后3個月的CT計算殘余腎實質(zhì)體積比(percent of preserved normal parenchymal volume，PPV),PPV=術(shù)后3個月患腎體積/術(shù)前患腎體積×100%[3]，根據(jù)術(shù)后6個月患腎實質(zhì)厚度小于術(shù)前患腎實質(zhì)厚度，且超過4%則認(rèn)為存在腎萎縮[4]，根據(jù)術(shù)后腎萎縮情況將患者分為腎萎縮組和無腎萎縮組。

1.2.2手術(shù)方式

手術(shù)由同一團隊主治或主任醫(yī)師完成，均采用腹膜后途徑腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)過程如下：全身麻醉后取健側(cè)側(cè)臥折刀體位，球囊擴張法制備后腹腔，常規(guī)腰背部三操作孔手術(shù)，氣腹壓力調(diào)至12 mm Hg。自上方穹窿處向下卷簾樣清理腹膜外脂肪，背側(cè)腰大肌前方打開腎周筋膜，于腎周脂肪囊外沿腰大肌表面向內(nèi)分離，尋找并游離出腎動脈，皮筋穿繞腎動脈，兩端鈦夾夾閉防止脫出。清理腎周脂肪，充分顯露腎腫瘤。血管夾夾閉已游離的腎動脈并計時，在距腫物0.5～1.0 cm處用剪刀將腫物完整切除，使用倒刺線分別縫合深層和淺層，必要時輔助hem-o-lock固定縫線，防止滑脫。去除血管夾恢復(fù)血運，觀察創(chuàng)面無滲血后取出標(biāo)本，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

所有患者均手術(shù)成功，術(shù)中未損傷重要血管或器官，無中轉(zhuǎn)開放、二次手術(shù)或出血行介入手術(shù)病例。與無腎萎縮組比較，腎萎縮組R.E.N.A.L評分更高、熱缺血時間更長、PPV更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 術(shù)后腎萎縮的多因素logistic回歸分析

將以上差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示PPV(OR=0.010，95%CI：0.001～0.144)為T1期腎部分切除術(shù)后腎萎縮的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后腎萎縮的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線評價PPV對術(shù)后腎萎縮的影響

根據(jù)診斷效能較高的選擇依據(jù)，當(dāng)PPV為83.5%可作為腹腔鏡腎部分切除術(shù)后腎萎縮的預(yù)測值，其靈敏度和特異度分別為74.5%和72.2%，見圖1。該結(jié)果表明當(dāng)腎臟損失大于16.5%時，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后可能出現(xiàn)腎萎縮。

圖1 ROC曲線評價PPV對術(shù)后腎萎縮的影響

3 討 論

腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)的腎癌根治性治療方式。鑒于多項研究結(jié)果表明兩者在治療T1期腎癌的生存預(yù)后方面無明顯差異[5-6]，而腹腔鏡腎部分切除術(shù)可以保留部分腎單位的優(yōu)勢，使其在腎癌治療中的地位不斷升高，且應(yīng)用范圍逐漸擴大至部分T2期腎癌[7]。雖然腎部分切除術(shù)避免了患腎的完全切除，但手術(shù)仍會損傷腫瘤周圍正常腎臟組織，導(dǎo)致術(shù)后腎功能不必要的下降。因此，除了改善患者的腫瘤預(yù)后，如何最大限度地保留腎單位是腎部分切除術(shù)應(yīng)用中需要解決的另一關(guān)鍵問題。

近年來，腹腔鏡手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，尤其機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)在一定程度上縮短了熱缺血時間，減少腎損傷，但仍無法避免部分腎功能的喪失[8-9]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)后主要表現(xiàn)為急性或慢性腎損傷，而后者更易引起不可逆性的腎萎縮，造成腎功能無法恢復(fù)。雖然多種因素能夠影響腎部分切除術(shù)后腎功能恢復(fù)，其中腎實質(zhì)的丟失和重建是術(shù)后腎功能下降的主要原因[10-11]，而熱缺血或低溫?fù)p傷也是重要的因素[12]。然而，這些因素是否能夠?qū)е滦g(shù)后腎萎縮性改變?nèi)源嬖跔幾h。多項研究發(fā)現(xiàn)熱缺血時間和術(shù)后腎萎縮密切相關(guān)，并認(rèn)為40 min為腎萎縮性改變的臨界時間點[4，13]。FUNAHASHI等[14]報道熱缺血時間僅超過25 min則出現(xiàn)10%～20%腎實質(zhì)的減少。與此不同，有研究發(fā)現(xiàn)短時熱缺血與術(shù)后長期的腎功能恢復(fù)無明顯相關(guān)[15]。雖然手術(shù)切除造成的腎實質(zhì)丟失會引起腎功能下降，但目前并未見相關(guān)研究表明其與腎萎縮的相關(guān)性。

本研究通過分析腎萎縮患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)R.E.N.A.L評分、熱缺血時間與腹腔鏡腎部分切除術(shù)后腎萎縮相關(guān)，R.E.N.A.L評分越高、熱缺血時間越長，術(shù)后腎萎縮風(fēng)險越大，該結(jié)果與大多數(shù)結(jié)果基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)PPV越小則越容易發(fā)生術(shù)后腎萎縮，且logistic回歸分析結(jié)果表明該因素為術(shù)后腎萎縮的獨立影響因素。為了進(jìn)一步為臨床工作提供可借鑒的依據(jù)，本研究繪制了ROC曲線，選取靈敏度和特異度較高的臨界點，發(fā)現(xiàn)當(dāng)PPV<83.5%時，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后極可能出現(xiàn)術(shù)后腎萎縮，造成腎功能無法恢復(fù)。除此之外，因患者高血壓、糖尿病等合并癥對腎部分切除術(shù)后腎功能預(yù)后的影響尚存在爭論[16-17]，故為排除這些因素對結(jié)果的影響，本課題組在病例選擇中排除存在潛在影響的合并癥患者，且選擇同一手術(shù)團隊完成手術(shù)的患者，從而增加了結(jié)果的可靠性。

以上結(jié)果提示腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)在保證完全切除腫瘤的前提下盡量減少正常腎組織的喪失。然而，如何衡量切除邊距使其達(dá)到最小的安全切除范圍仍未達(dá)成共識。李園等[18]通過觀察和分析T1期腎癌組織和假包膜外癌灶的分布，發(fā)現(xiàn)包膜外侵犯和腎癌分級相關(guān)，并表明T1a腎癌安全切除邊距為0.5 cm以內(nèi)，而T1b腎癌需擴大至0.5～1.0 cm的腎實質(zhì)。沈弋楨等[19]檢測T1腎癌及不同距離癌旁組織(0.5、1.0、2.0 cm)中上皮膜抗原EMA和腎癌標(biāo)記物RCC-Ma的表達(dá)，表明0.5 cm為早期腎癌腹腔鏡腎部分切除術(shù)的安全邊距。本課題組進(jìn)一步通過免疫組織化學(xué)檢測了腎癌周邊組織中細(xì)胞程序性死亡-配體1(PD-L1)和PD-L1的表達(dá)，認(rèn)為切除癌組織邊距1.0 cm可能是較為安全的選擇[20]?？梢姡壳瓣P(guān)于腎部分切除術(shù)切除邊距的研究均聚焦于完全切除腫瘤組織，而忽略了保護(hù)殘余腎組織的功能。本研究更加關(guān)注后者，并提出保護(hù)腎臟功能的可參考閾值。因此，聯(lián)合兩方面考慮可能為臨床切除邊距提供最佳的選擇。

綜上所述，本研究探討了腹腔鏡腎部分切除術(shù)后腎萎縮的影響因素，并證實PPV為術(shù)后腎萎縮改變的獨立影響因素。在此基礎(chǔ)上，檢測了PPV對術(shù)后腎萎縮的預(yù)測效能，發(fā)現(xiàn)腎臟損失大于16.5%時，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后可能發(fā)生腎萎縮。該研究為預(yù)防和減少腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患腎萎縮提供了方向，同時為腎腫瘤的切除范圍提供了參考。當(dāng)然，這一發(fā)現(xiàn)仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)分析進(jìn)一步證實。