張 偉，賈 萌，楊 浩，姜 雯△

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 830000)

腰椎骨折是臨床上較為常見的骨折類型，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎骨折的常用術(shù)式[1]。疼痛是機(jī)體對傷害性刺激的主觀感受，腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后疼痛一直是困擾廣大手術(shù)患者的一個(gè)重要因素，因此對術(shù)后患者鎮(zhèn)痛具有重大意義[2]。持續(xù)的炎性反應(yīng)是影響患者術(shù)后疼痛的重要原因，而輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)是參與炎癥發(fā)生、發(fā)展的重要T淋巴細(xì)胞亞群，通過調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞亞群，可有效地抑制炎性反應(yīng)[3]。地佐辛是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制藥的前體，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化成具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的伐地昔布[4]。本研究通過地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉在老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，探討聯(lián)合用藥對老年患者術(shù)后疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、舒適度(BCS)評分和外周血Th17/Treg細(xì)胞亞群的影響，為臨床安全、有效、合理使用鎮(zhèn)痛藥物提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的240例擇期在全身麻醉下行老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱外科腰椎骨折患者，骨折節(jié)段包括腰3/4、腰4/5和腰5骶1；(2)須進(jìn)行手術(shù)治療且為初次手術(shù)者，均簽署知情同意書；(3)年齡大于或等于65歲；(4)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)術(shù)前評估分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對阿片類藥物、帕瑞昔布鈉過敏者；(2)哮喘患者；(3)合并其他部位嚴(yán)重外傷患者；(4)合并嚴(yán)重心腦血管病患者；(5)長期服用精神類藥物患者或精神病患者；(6)長期或近期服用鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物及服用β受體阻滯劑者；(7)病理性骨折；(8)存在自身免疫性疾病和免疫缺陷的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬在治療過程中要求退出臨床觀察。240例患者中男122例，女118例，年齡65～79歲，平均(71.2±6.8)歲，體重45～80 kg。將納入行腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組、帕瑞昔布鈉組、地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉組(聯(lián)合組)，每組80例。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。該研究經(jīng)患者知情同意，并經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 各組一般資料比較(n=80)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路。3組誘導(dǎo)麻醉方法相同，具體為靜脈給予丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg，快速誘導(dǎo)1.5 min后經(jīng)口氣管插管，插管成功后行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度50%，呼氣末CO2分壓維持在30～35 mm Hg。麻醉持續(xù)方法：氧流量2 L/min，丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼1～2 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)微量泵泵入，間斷按需靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg。3組均在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射對應(yīng)藥物，地佐辛組靜脈注射地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329)10 mg，帕瑞昔布鈉組靜脈注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：11060502)40 mg，聯(lián)合組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+地佐辛10 mg。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組術(shù)前及術(shù)后2、6、12 h的VAS、BCS評分。VAS評分范圍為0～10分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。BCS評分[3-4]范圍為0～4分：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛。(2)檢測患者術(shù)前及術(shù)后外周血Th17和Treg細(xì)胞亞群水平。檢測方法參考文獻(xiàn)[5]，具體如下：抽取各組治療前后靜脈血4 mL，經(jīng)抗凝、加入培養(yǎng)基、佛波酯、離子霉素、莫能霉素后，加入CD4和CD25單克隆抗體10 μL，孵育15 min，加入100 μL細(xì)胞固定液。再次孵育15 min后，離心5 min，棄上清液后加入100 μL破膜液，同時(shí)加入IL-17抗體10 μL和Foxp3抗體10 μL，上機(jī)檢測。(3)檢測白細(xì)胞介素-17(IL-17)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)水平，實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說明書(武漢博士德生物公司)。(4)記錄研究過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組VAS、BCS評分比較

各組術(shù)前VAS、BCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2、6、12 h聯(lián)合組VAS評分更低，BCS評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組VAS和BCS評分比較分)

2.2 各組Th17、Treg、Th17/Treg、IL-17和TGF-β水平比較

各組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組術(shù)后Th17、Th17/Treg、IL-17水平較術(shù)前升高，Treg、TGF-β水平降低。其中聯(lián)合組術(shù)后Th17、Th17/Treg、IL-17水平更低，Treg、TGF-β水平更高(P<0.05)，見表3。

2.3 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 各組Th17、Treg、Th17/Treg、IL-17和TGF-β水平比較

表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n=80,n(%)]

3 討 論

隨著我國人口老齡化的加劇，高齡患者行腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的人數(shù)呈逐年增多的趨勢，然而該手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、術(shù)后疼痛明顯，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成了很大的影響[6]。因此，國內(nèi)外學(xué)者提出了多模式鎮(zhèn)痛的概念[7]，即通過干預(yù)多層面的痛覺感知或傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)不同作用機(jī)制藥物或鎮(zhèn)痛方法的累加或協(xié)同，影響外周或中樞的疼痛傳導(dǎo)路徑，從而減少單一用藥劑量及藥物不良反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，利于術(shù)后患者恢復(fù)。

地佐辛是合成的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有高脂溶性，是κ受體激動(dòng)劑、μ受體激動(dòng)/拮抗劑。與其他κ受體激動(dòng)劑相比，在鎮(zhèn)痛劑量下無致幻作用；與純μ受體激動(dòng)劑相比，地佐辛具有以下特點(diǎn)：(1)引起的呼吸抑制作用較嗎啡輕，且有封頂效應(yīng)(0.3～0.4 mg/kg時(shí)呼吸抑制效應(yīng)最大)；(2)治療劑量下對心臟功能與血壓無明顯影響；(3)對胃腸道影響小，長期使用很少引起便秘。有研究顯示，該藥一定劑量和阿片受體激動(dòng)藥聯(lián)合使用有鎮(zhèn)痛增強(qiáng)作用，可能有除阿片受體以外的中樞鎮(zhèn)痛作用機(jī)制，但有待進(jìn)一步證明[8]。帕瑞昔布鈉是靜脈或肌內(nèi)注射的高選擇性COX-2抑制藥的前體，抑制前列腺素生成，從而抑制外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，靜脈或肌內(nèi)注射后迅速在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的伐地昔布[9]。帕瑞昔布鈉的優(yōu)點(diǎn)：(1)降低以往非甾體鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率；(2)對血小板聚集及腎功能影響微小；(3)圍術(shù)期使用可降低中樞性鎮(zhèn)痛藥物的用量；(4)在非心血管手術(shù)中應(yīng)用不增加心血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但一般不建議長期使用，連用3 d會(huì)導(dǎo)致心血管意外風(fēng)險(xiǎn)增高。地佐辛和帕瑞昔布鈉是兩類已廣泛應(yīng)用于臨床的鎮(zhèn)痛藥物[10-11]，但目前尚無關(guān)于兩者對老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及外周血Th17細(xì)胞亞群影響的研究。

徐建國等[12]建議非甾體抗炎藥與地佐辛注射液聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果疊加，可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉在老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用地佐辛和帕瑞昔布鈉。有研究顯示，患者手術(shù)后疼痛與激活機(jī)體炎性反應(yīng)密切相關(guān)。Th17細(xì)胞是一類CD4+T細(xì)胞亞群，可通過分泌相應(yīng)炎性細(xì)胞因子，介導(dǎo)促炎反應(yīng)[13]。Treg細(xì)胞也是CD4+T細(xì)胞亞群之一，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制過度免疫反應(yīng)引起的組織細(xì)胞損傷[14]。Treg細(xì)胞與Th17細(xì)胞在功能上相互拮抗，在生理狀態(tài)下，兩者維持平衡狀態(tài)，保持機(jī)體免疫功能穩(wěn)定，而一旦機(jī)體遭遇外在應(yīng)激，可導(dǎo)致Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞亞群的平衡失調(diào)，進(jìn)而促進(jìn)炎性反應(yīng)的級聯(lián)放大[15]。老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為一項(xiàng)應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者術(shù)后Th17/Treg淋巴細(xì)胞亞群失衡，促進(jìn)炎性反應(yīng)激活。通過術(shù)后給予不同鎮(zhèn)痛治療方案，結(jié)果顯示聯(lián)合組術(shù)后外周血Th17、Th17/Treg及IL-17水平明顯低于地佐辛組和帕瑞昔布鈉組，同時(shí)Treg和TGF-β水平明顯高于地佐辛組和帕瑞昔布鈉組，說明地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉對老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后抗炎作用明顯優(yōu)于單用地佐辛和帕瑞昔布鈉。為保證臨床用藥的安全性，本研究還觀察了3組不良反應(yīng)的發(fā)生情況，結(jié)果顯示地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉未明顯增加老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較好。

綜上所述，在老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉可有效減輕患者疼痛，提高舒適度，降低外周血Th17和Treg細(xì)胞亞群的失衡程度，從而降低炎性細(xì)胞因子水平，效果明顯優(yōu)于單用地佐辛和帕瑞昔布鈉，值得臨床推廣應(yīng)用。