熊見武

（云南省曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽一外科，云南 曲靖 655000）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床上最為常見的原發(fā)性肝癌。該病的致死率較高，其發(fā)病率居于世界惡性腫瘤發(fā)病率的前六位。研究發(fā)現(xiàn)，種族因素、民族因素、地域因素、個(gè)人因素等都是導(dǎo)致HCC發(fā)病的危險(xiǎn)因素[1]。有調(diào)查研究指出，約有80%以上的HCC患者合并有進(jìn)行性肝硬化，其預(yù)后不佳[2]。目前，臨床上通常采用肝切除手術(shù)或肝移植手術(shù)對病灶體積較小的HCC患者進(jìn)行治療。腹腔鏡肝切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、術(shù)中患者的出血量少等優(yōu)點(diǎn)，且對其肝功能的損傷較小。本文以2019年1月至2020年4月期間云南省曲靖市第二人民醫(yī)院收治的74例HCC患者為研究對象，對比用熒光腹腔鏡肝切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)治療該病的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年4月期間云南省曲靖市第二人民醫(yī)院收治的74例HCC患者為研究對象。按照隨機(jī)抽簽法將其均分為觀察組和對照組。觀察組37例患者中有男性20例，女性17例；其年齡為25～69歲，平均年齡（46.05±12.05）歲；其病程為1～3年，平均病程（2.05±0.45）年。對照組37例患者中有男性21例，女性16例；其年齡為24～70歲，平均年齡（45.63±11.64）歲；其病程為1～3年，平均病程（2.01±0.41）年。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。本次研究的內(nèi)容遵循世界醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《赫爾辛基宣言》中的倫理原則。

1.2 研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）其病情符合HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2）其病情經(jīng)組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查被確診為HCC。3）合并有病毒性肝炎或肝硬化。4）其血清甲胎蛋白的水平≥200 μg/L，且持續(xù)2個(gè)月以上。5）對其進(jìn)行MRI檢查或CT檢查的結(jié)果顯示，其肝臟占位病灶的直徑在2～7 cm之間。6）其病灶為單發(fā)性結(jié)節(jié)，且未向肝內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、未浸潤肝靜脈或肝門靜脈。7）采用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)對其肝臟的儲備功能進(jìn)行評估的結(jié)果顯示，其能耐受手術(shù)。8）臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、血脂異常、心肺功能不全等病癥。2）合并有嚴(yán)重的局部感染。3）癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4）晚期原發(fā)性肝癌患者。5）合并有凝血功能障礙或近期服用過抗血小板聚集藥物。

1.3 手術(shù)方法

采用常規(guī)的腹腔鏡肝切除術(shù)對對照組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對患者進(jìn)行靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位。在臍緣上方做一個(gè)弧形切口，插入10 mm的氣腹針，建立氣腹。將氣腹壓力維持在12～14 mmHg之間。經(jīng)臍緣切口插入腹腔鏡，全面探查腹腔內(nèi)的情況及肝臟的情況，根據(jù)病灶的大小、位置、血流情況確定進(jìn)行規(guī)則肝切除術(shù)或不規(guī)則肝切除術(shù)。病灶若位于左側(cè)肝葉，在左側(cè)鎖骨中線肋緣下約3 cm處做一個(gè)小切口，將其作為主操作孔。病灶若位于右側(cè)肝葉，在劍突下約3 cm處做一個(gè)小切口，將其作為主操作孔。在右鎖骨中線肋緣下或右腋前線肋緣下做一個(gè)小切口，將其作為輔助操作孔（需與主操作孔及臍緣切口保持一定的距離）。顯露第一肝門，用阻斷帶將其阻斷。用電刀游離肝臟周圍的韌帶，用鈦夾夾閉肝三角韌帶，并將其離斷。根據(jù)腹腔鏡探查的結(jié)果用電刀在肝臟表面劃出預(yù)切線。用鈦夾夾閉病灶的主要供血管，并將其切斷。切除肝組織，用電刀對創(chuàng)面進(jìn)行止血。在腹腔鏡引導(dǎo)下探查有無腫瘤殘留、剩余肝臟的血供情況及肝靜脈是否通暢。沖洗腹腔，留置引流管。采用熒光腹腔鏡肝切除術(shù)對觀察組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對患者進(jìn)行靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位。在臍緣上方做一個(gè)弧形切口，插入10 mm氣腹針，建立氣腹。將氣腹壓力維持在12～14 mmHg之間。經(jīng)臍緣切口插入熒光腹腔鏡，對患者肝臟的表面進(jìn)行檢測，記錄其病灶的顯影情況。充分暴露患側(cè)的肝臟，明確需要切除的肝葉或肝段。病灶若位于左側(cè)肝葉，在左側(cè)鎖骨中線肋緣下約3 cm處做一個(gè)小切口，將其作為主操作孔。病灶若位于右側(cè)肝葉，在劍突下約3 cm處做一個(gè)小切口，將其作為主操作孔。做一個(gè)輔助操作孔，使其與主操作孔及臍緣切口保持一定的距離。根據(jù)病灶所在的位置，采用入肝血流阻斷法阻斷血流。采用吲哚箐綠正染法進(jìn)行解剖性肝段的切除引導(dǎo)，在腹腔鏡的引導(dǎo)下對目標(biāo)門靜脈進(jìn)行穿刺，并向其中注入吲哚箐綠。在腹腔鏡引導(dǎo)下用超聲刀切斷肝鐮狀韌帶及肝圓韌帶。病灶位于左側(cè)肝葉的患者還需切除肝臟左葉的韌帶及肝胃韌帶，病灶位于右側(cè)肝葉的患者還需切除右肝冠狀韌帶。在第一肝門放置止血帶，用50～100 mg的凝膠海綿微粒對肝動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行栓塞。用超聲刀標(biāo)記肝切除的范圍（需超出病灶邊緣約2 cm）。切除后，對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，在創(chuàng)面無明顯的出血點(diǎn)后，沖洗腹腔，放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對比兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)、術(shù)后肝功能相關(guān)的指標(biāo)〔包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）〕、術(shù)后并發(fā)癥（包括切口感染、腹腔積液、膽汁瘺及肺部感染等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量的對比

術(shù)中，觀察組患者清掃淋巴結(jié)的平均個(gè)數(shù)為（24.45±12.03）個(gè)，對照組患者清掃淋巴結(jié)的平均個(gè)數(shù)為（18.25±6.45）個(gè)，二者相比，t=2.7629，P=0.0073。

2.2 術(shù)后兩組患者血清TBIL、ALT、AST及ALB水平的對比

術(shù)后，與對照組患者相比，觀察組患者血清TBIL、ALT、AST的水平均較低，其血清ALB的水平較高，P＜0.05。詳見表1。

表1 術(shù)后兩組患者血清TBIL、ALT、AST及ALB水平的對比（± s）

表1 術(shù)后兩組患者血清TBIL、ALT、AST及ALB水平的對比（± s）

組別 TBLI（μmol/L）ALB（g/L） ALT（U/L）AST（U/L）觀察組（n=37）15.26±1.33 56.32±2.46 25.67±3.21 10.63±1.97對照組（n=37）17.68±1.24 43.25±2.48 30.27±3.15 15.28±2.00 t值 8.0953 22.7594 6.2215 10.0755 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術(shù)后，觀察組37例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.81%，對照組37例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為35.14%，二者相比，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

HCC是一種致死率較高的惡性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)生與患者患有肝硬化、病毒性肝炎、長期接觸黃曲霉素等化學(xué)致癌物有關(guān)[4]。當(dāng)前，臨床上主要采用熒光腹腔鏡肝切除術(shù)及常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)等腹腔鏡肝切除手術(shù)對HCC患者進(jìn)行治療。

本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)的平均個(gè)數(shù)多于對照組患者，術(shù)后其血清TBIL、ALT、AST的水平均低于對照組患者，其血清ALB的水平高于對照組患者。其原因?yàn)?，在采用熒光腹腔鏡肝切除術(shù)對HCC患者進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)醫(yī)生可利用熒光定位等方法確定患者病灶所在的位置，準(zhǔn)確、徹底地清掃淋巴結(jié)。本次研究的結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組患者。這說明，采用熒光腹腔鏡肝切除術(shù)對HCC患者進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)醫(yī)生可清晰地觀察其肝組織的具體情況，盡可能地減少對其病灶周圍組織的損傷，從而有利于保障其手術(shù)的安全性[5]。

綜上所述，與采用常規(guī)的腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC的效果相比，采用熒光腹腔鏡肝切除術(shù)對該病患者進(jìn)行治療可增加術(shù)中清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)，術(shù)后其肝功能較好，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。