周柏村，劉 穎，丁 勁

（成都市第六人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610000）

藥品不良反應(yīng)（addrug reactions，ADR）是指合格的藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。藥物既能治病，亦能致病，因此在用藥期間嚴密監(jiān)測ADR至關(guān)重要。監(jiān)測ADR可降低藥品使用的風(fēng)險，促進臨床上合理用藥，減少ADR所造成的危害。如何有效地降低ADR的發(fā)生率已成為目前臨床上關(guān)注的熱點問題[1]。帕累托圖（Pareto chart）是一種主要因素分析圖，是分析現(xiàn)狀、找出關(guān)鍵因素的一種方法[2]。魚骨圖（Fishbone diagram）是日本管理學(xué)家石川馨發(fā)明的一種分析方法，能夠發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致問題產(chǎn)生的“根本原因”[3-4]。本文主要是探討帕累托圖和魚骨圖分析法在ADR報告分析中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選擇我院2020年度上報至國家ADR檢測中心的140份ADR報告作為研究對象。這140份ADR報告中共涉及140例患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 統(tǒng)計本研究140份ADR報告中的呈報人員、患者性別、年齡、藥品種類、給藥途徑、ADR類型、累及的器官或系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)等方面的信息。

1.2.2 帕累托圖和魚骨圖的繪制 根據(jù)《藥理學(xué)》中的相關(guān)內(nèi)容對引起ADR的藥品進行分類，統(tǒng)計ADR的發(fā)生頻數(shù)，運用EXCEL軟件計算其構(gòu)成比和累計構(gòu)成比，繪制帕累托圖。帕累托圖有左、右2個縱坐標，左側(cè)縱坐標為發(fā)生ADR的頻數(shù)，右側(cè)縱坐標為累計構(gòu)成比，橫坐標為引起ADR的藥品類別。以各類藥品引起ADR的總頻數(shù)為縱坐標作直方圖，以累計構(gòu)成比為縱坐標作折線圖，再以橫坐標為基準，合并直方圖和折線圖進一步繪制帕累托圖。最后采用魚骨圖對本研究中的140份ADR報告進行根因分析。

2 結(jié)果

2.1 140份ADR報告呈報人員的分布情況

在我院2020年度上報的140份ADR報告中，醫(yī)生上報的ADR報告最多，共有125份（占89.29%），護士上報的ADR有12份（占8.57%），藥師上報的ADR有3份（占2.14%）。

2.2 發(fā)生ADR患者性別、年齡的分布情況

在發(fā)生ADR的140例患者中，有女性患者79例（占56.43%），男性患者61例（占43.57%）；60歲以上的患者最多，共有68例（占48.57%），18～60歲的患者有63例（占45.00%），1～17歲的患者有8例（占5.71%），1歲以下的患者有1例（占0.71%）。

2.3 發(fā)生ADR患者的給藥途徑

在發(fā)生ADR的140例患者中，靜脈給藥后發(fā)生ADR的患者最多，共有122例（占87.14%），口服給藥后發(fā)生ADR的患者有13例（占9.29%），霧化吸入給藥后發(fā)生ADR的患者有3例（占2.14%），外用藥后發(fā)生ADR的患者有2例（占1.43%）。

2.4 ADR累及的器官或系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)及引起ADR的主要藥物

在發(fā)生ADR的140例患者中，出現(xiàn)一般ADR的患者有127例（占90.71%），出現(xiàn)嚴重ADR的患者有3例（占2.14%），出現(xiàn)新ADR的患者有10例（占7.14%）。本研究中ADR累及的主要器官或系統(tǒng)分別為皮膚及其附件（有66例患者出現(xiàn)皮膚及其附件不良反應(yīng)，占47.14%）、血液系統(tǒng)（有39例患者出現(xiàn)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，占27.86%）和心血管系統(tǒng)（有15例患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，占10.71%）。引起皮膚及其附件不良反應(yīng)的藥物主要有三類：1）抗感染藥（包括左氧氟沙星氯化鈉注射液、甲磺酸帕珠沙星注射液、注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢他啶、注射用阿洛西林鈉、注射用頭孢美唑鈉、注射用頭孢唑肟鈉）。2）中藥注射液（包括痰熱清注射液、丹參川芎嗪注射液、腎康注射液、丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液）。3）造影劑（包括碘海醇注射液、碘佛醇注射液、釓噴酸葡胺注射液）。引起血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物主要為抗腫瘤藥物（包括注射用環(huán)磷酰胺、注射用表柔比星、注射用長春新堿、伊立替康注射液、氟尿嘧啶注射液、卡培他濱片）。引起心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物主要為抗感染藥物（包括注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢他啶）、輔助藥（包括甘露聚糖肽注射液、注射用12種復(fù)合維生素）、呼吸系統(tǒng)藥物（包括吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、氨茶堿注射液）、止血藥（如酚磺乙胺注射液）、調(diào)脂藥（如阿托伐他汀鈣膠囊）?；颊甙l(fā)生皮膚及其附件不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要為皮膚瘙癢、潮紅、風(fēng)團狀皮疹、蕁麻疹等?；颊甙l(fā)生血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要為骨髓抑制（包括白細胞、中性粒細胞減少等）?；颊甙l(fā)生心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要為心悸、胸悶。此外，本研究中出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)、全身反應(yīng)的患者分別有14例（占10.00%）、10例（占7.14%）和5例（占3.57%），出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)的患者各2例（各占1.43%），出現(xiàn)眼毒性和腎臟毒性的患者各有1例（各占0.71%）。

2.5 引起ADR的藥品種類及帕累托圖

將本研究中引起ADR的藥物分為13類（分別為抗腫瘤藥、抗感染藥、中藥注射劑、造影劑、呼吸系統(tǒng)藥物、靜脈麻醉藥、電解質(zhì)與維生素、免疫系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、血液系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、泌尿系統(tǒng)藥物、局部麻醉藥），其中引起ADR最多的三類藥物分別為抗腫瘤藥（共導(dǎo)致47例患者發(fā)生ADR，占33.57%）、抗感染藥（共導(dǎo)致43例患者發(fā)生ADR，占30.71%）、中藥注射液（共導(dǎo)致12例患者發(fā)生ADR，占8.57%）。詳見表1。依據(jù)帕累托圖的分類原則，將因素按照重要性分為A、B、C三類。其中累計構(gòu)成比在0%～80%區(qū)間的因素為主要因素，記為A類；累計構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間的因素為次要因素，記為B類；累計構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間的因素為一般因素，記為C類[4]。詳見圖1。本研究中引起ADR的A類藥物有抗腫瘤藥、抗感染藥、中藥注射液和造影劑。詳見表1。

表1 引起ADR的藥品種類

圖1 引起ADR藥品種類的帕累托圖

2.6 采用魚骨圖分析法分析導(dǎo)致ADR發(fā)生的根本原因

采用魚骨圖分析法進行分析可知，導(dǎo)致我院ADR發(fā)生的根本原因有信息收集因素、患者因素、給藥途徑因素和藥品因素。詳見圖2。

圖2 導(dǎo)致ADR發(fā)生根本原因的魚骨圖

3 討論

3.1 ADR報告的呈報人員及ADR報告的填報情況

我國醫(yī)療機構(gòu)上報ADR主要是以自愿呈報的方式上報至國家ADR監(jiān)測中心，醫(yī)生、護士、藥師均有責(zé)任和義務(wù)上報。我院主要以醫(yī)生呈報為主，藥師呈報最少。我院臨床藥師的配備不足，不能做到在每個科室配備臨床藥師，臨床藥師參與臨床用藥監(jiān)測和個體化用藥指導(dǎo)較少。我院是一家三級甲等綜合醫(yī)院，2020年只上報140份ADR，存在較為嚴重的漏報情況，這與我院關(guān)于ADR的宣傳和培訓(xùn)工作落實不到位有關(guān)。另外，有些ADR與原發(fā)疾病的癥狀相似或發(fā)生比較緩慢，不易鑒別和察覺，這也都導(dǎo)致了我院ADR的漏報。另外，我院醫(yī)務(wù)人員在填報ADR報告時存在書寫不規(guī)范的情況，主要表現(xiàn)為患者信息填寫不全、藥品信息中聯(lián)合用藥填寫不全、不良反應(yīng)事件名稱過于籠統(tǒng)、ADR事件的描述不完整、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語等。

3.2 ADR與患者基本情況的關(guān)系

本研究發(fā)生ADR的140例患者中女性患者多于男性患者，這可能與女性體內(nèi)雌激素水平較高、受到月經(jīng)周期的影響、感覺較敏感等有關(guān)[5]。從年齡分布方面來看，本研究中60歲以上的老年患者發(fā)生ADR的幾率最高，這可能與老年患者多患有慢性疾病、肝腎功能減退、藥代動學(xué)發(fā)生變化及抵抗力下降等有關(guān)[6-7]。臨床醫(yī)生在為老年患者用藥時應(yīng)制定科學(xué)的用藥方案，必要時可根據(jù)其血藥濃度合理調(diào)整用藥方案，以最大限度地降低其ADR的發(fā)生率[8]。

3.3 發(fā)生ADR的給藥途徑

在140例發(fā)生ADR的患者中，經(jīng)靜脈給藥的患者ADR的發(fā)生率高達87.14%。經(jīng)靜脈給藥能避開肝臟的首過效應(yīng)和胃腸道對藥物的破壞，使藥物直接進入血液循環(huán)，迅速產(chǎn)生作用，因此易引起ADR。此外，溶媒的選擇、用藥過程及滴注速度等也可能成為引起ADR的因素。因此，臨床醫(yī)生在用藥時應(yīng)遵循“能口服就不靜脈給藥”的原則，并盡量縮短患者靜脈給藥的時間。

3.4 引起ADR的藥物種類

在140例發(fā)生ADR的患者中，使用抗腫瘤藥物的患者ADR的發(fā)生率最高，排在第二位至第四位的藥物分別是抗感染藥、中藥注射液、造影劑。抗腫瘤藥物多屬于細胞毒性藥物，不僅對腫瘤細胞能起到殺滅作用，還可對人體的正常細胞產(chǎn)生影響，因此易引起ADR。在140例患者中，有3例患者發(fā)生嚴重的ADR，分別為使用甲磺酸帕珠沙星注射液和注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉造成的過敏性休克患者1例，使用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液造成的腎功能損害患者2例。目前臨床上濫用抗感染藥物的現(xiàn)象較為普遍，一些抗感染藥（如β-內(nèi)酰胺類抗生素）易引起過敏性休克。在使用此類藥物時需先對患者進行皮試。臨床醫(yī)生在應(yīng)用抗感染藥物時應(yīng)全面考慮其治療作用和不良反應(yīng)，爭取在獲得最佳療效的同時最大限度地減少不良反應(yīng)[9]。

3.5 帕累托圖和魚骨圖分析法在藥品不良反應(yīng)報告分析中的應(yīng)用價值

對ADR進行監(jiān)測、管理有利于提高醫(yī)務(wù)人員對ADR的重視，及時發(fā)現(xiàn)ADR并進行積極的處理，從而減輕ADR對患者造成的負面影響。采用帕累托圖分析法對引起ADR的藥品種類進行分析，可迅速找出引起ADR的藥品種類，還可及時掌握ADR的變化趨勢。采用魚骨圖分析法進行分析，可從結(jié)果出發(fā)，尋找影響問題特性的因素，根據(jù)其相互之間的關(guān)聯(lián)性逐條進行整理，形成條理清晰、層次分明的魚骨狀圖形，從而可有效地找到導(dǎo)致ADR發(fā)生的根本原因[10]。采用帕累托圖和魚骨圖分析法對ADR報告進行分析，有利于ADR的監(jiān)測和管理，使醫(yī)生、護士、藥師三方能夠密切配合，加強對重點藥品的監(jiān)管，并為特殊患者制定個體化的治療方案，進而可促進臨床上合理用藥，降低ADR的發(fā)生率。

綜上所述，老年患者、女性患者及經(jīng)靜脈給藥的患者發(fā)生ADR的幾率較高，ADR主要累及皮膚及其附件、血液系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。采用帕累托圖和魚骨圖分析法對ADR報告進行分析可明確引起ADR的主要藥品種類及導(dǎo)致ADR發(fā)生的根本原因。