肖洋,王茵萍

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,南京 210029）

多囊卵巢綜合征（PCOS）以慢性排卵功能紊亂或喪失、高雄激素血癥為主要特征的一種復雜內分泌及代謝異常所致的婦產科疾病,可導致月經不規(guī)律、不孕等。調查顯示[1],我國 PCOS的發(fā)病率為 5.6%,且其中高達72%的患者可出現(xiàn)不孕癥,嚴重損害女性的生殖健康。常規(guī)對 PCOS不孕癥患者多采用克羅米芬配合絨毛膜促性腺激素（HCG）治療[2],前者可促卵泡發(fā)育,后者可在卵泡發(fā)育成熟時促排出,有一定效果。但仍有部分常規(guī)治療的患者效果不佳,甚至需要采用人工輔助生殖技術治療[3-4]。研究[5]指出,PCOS不孕癥患者血清性激素水平多異常,且子宮內膜容受性不佳。而上述因素很可能也是導致常規(guī)西藥療效不理想的重要原因?；疳槸煼ㄊ侵赣锰囟ǖ尼樉呒訜?、燒紅后采用一定手法刺入人體的穴位或部位,可溫經散寒、通經活絡,善活血散郁、清熱毒、除病祛邪[6-7]。有報道[8]指出,火針療法在腎陽虛型不孕癥患者中應用有確切效果?，F(xiàn)代研究指出[9],腎陽虛弱、調控失司是 PCOS不孕癥的根本病因,故此類患者多見腎陽虛證?；疳槸煼▽COS不孕癥患者是否有效尚需進一步探討。故此,本研究選取124例PCOS不孕癥患者開展隨機對照試驗,探討上述問題,旨在為此類患者提供一種高效可行的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2019年1月至2020年2月收治的124例PCOS不孕癥患者,采用隨機數(shù)字表法隨機分為常規(guī)組和研究組,每組62例。常規(guī)組年齡22～40歲,平均（31±6）歲;體質量指數(shù)17.6～27.1 kg/m2,平均（23.55±2.40） kg/m2;PCOS病程2～13年,平均（4.50±0.95）年;不孕癥病程2～7年,平均（3.00±0.52）年;妊娠史中0次38例,1次18例,≥2次6例;生育史中無46例,有16例。研究組年齡21～38歲,平均（31±6）歲;體質量指數(shù)17.4～27.3 kg/m2,平均（23.39±2.32） kg/m2;PCOS病程 2～13年,平均（4.48±0.92）年;不孕癥病程 2～7年,平均（3.05±0.48）年;妊娠史中0次36例,1次19例,≥2次7例;生育史中無49例,有13例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

①確診為PCOS不孕癥[10];②符合中醫(yī)“不孕癥”范疇,屬腎陽虛證;主癥為經少、色淡、質稀、甚或閉經、婚久不孕、腰膝酸軟、肢寒畏冷、性欲淡漠、多毛,次癥為舌淡、苔白膩、脈細無力[11];③對本研究知情同意。

1.3 排除標準

①合并其他類型生殖系統(tǒng)疾病者,如卵巢囊腫、宮頸上皮內瘤變等;②合并其他因素所致不孕者,如男性因素、免疫性因素等;③近 3個月內服用激素治療者;④肝腎功能不全者;⑤合并其他類型急慢性疾病者,如重癥肺炎、急性重癥胰腺炎等;⑥過敏體質者;⑦認知或精神障礙者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組

予以常規(guī)治療。①有月經者于月經第3天給予克羅米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司,國藥準字 H31021107,規(guī)格為50 mg/片）口服,每次50 mg,每日1次,連續(xù)服用5 d;②在預計排卵日期行連續(xù)B超監(jiān)測,當優(yōu)勢卵泡有3個直徑達16 mm、或2個達17 mm或1個達18 mm時予以 H CG（麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H44020673,規(guī)格為2000 IU/支）肌內注射8000 IU。連續(xù)治療3個月經周期,期間若發(fā)現(xiàn)妊娠則終止治療。

2.2 研究組

在對照組治療基礎上聯(lián)合火針治療。取雙側關元、三陰交、次髎、子宮穴。針刺前囑患者排空小便,對針具（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,華佗牌）和穴位常規(guī)消毒,同時向患者詳細解釋火針針感,征得其理解和配合。右手持針、左手拿乙醇燈,將火針針身中部1/3平放至乙醇燈火焰外上 1/3處,針身紅亮后右手向上提起針具,向下放入針尖保持針身前2/3呈45°傾斜在火焰中,針尖、針身燒至白亮后,由拇指、食指、中指手持針柄,快速進出,深度為 15～25 mm。每次于月經第 5天開始治療,將穴位分為兩組,A組為關元、三陰交,B組為次髎、子宮。A、B兩組穴位交替針刺,每次連續(xù)治療2 d,第1天針刺A組穴位,第2天針刺B組穴位。每次治療相隔1 d,每次月經周期治療5次,連續(xù)治療3個月經周期,期間若發(fā)現(xiàn)妊娠則終止治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀評分變化

以0～6分評價每項主癥,以0～3分評價每項次癥,評分越高表明癥狀越嚴重,總分為各項主癥與各項次癥評分之和。

3.1.2 血清性激素水平

分別于治療前后（均于排卵后7～8 d時）取外周靜脈血3～5 mL,空腹狀態(tài),抗凝處理后以3000 r/min轉速離心 15 min,取上清液采用化學發(fā)光免疫法測定促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）,所用試劑盒均購自武漢博士德公司。

3.1.3 子宮內膜容受性

宮內膜容受性包括子宮內膜厚度（ET）、子宮螺旋動脈血流搏動指數(shù)（PI）、子宮螺旋動脈血流阻力指數(shù)（RI）,分別于治療前后（均于排卵后7～8 d時）采用邁瑞DC-N6T型彩色多普勒超聲診斷儀檢查。

3.1.4 不良反應

觀察治療過程中針刺點出血、惡心、食欲下降、頭痛、腹脹等不良反應發(fā)生情況。

3.2 療效標準[12]

痊愈:治療后月經周期規(guī)則,性激素水平和排卵恢復正?；虺晒θ焉?總癥狀評分下降≥95%。

顯效:治療后月經周期基本規(guī)則,性激素水平和排卵恢復,總癥狀評分下降≥70%且＜95%。

有效:治療后月經周期改善,性激素水平有改善但均未恢復正常,有排卵,總癥狀評分下降≥30%且＜70%。

無效:治療后月經周期無改善,性激素水平無改善或惡化,有或無排卵,總癥狀評分下降＜30%或未降反增。

總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS20.0統(tǒng)計軟件用于統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用 t檢驗;計數(shù)資料以率表示,比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

研究組62例患者有59例完成3個月經周期治療,有3例完成2個月經周期的治療;常規(guī)組62例患者有61例完成3個月經周期治療,有1例完成2個月經周期的治療,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.2583,P＝0.6113）。

3.4.1 兩組治療前后癥狀評分比較

治療前,兩組主癥、次癥、總癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;治療后,兩組上述評分均低于治療前,且研究組均低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s,分）

表1 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 主癥評分 次癥評分 總癥狀評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 62 40.24±6.17 15.82±3.761） 6.58±1.17 3.05±0.751） 46.82±6.25 18.87±3.051）常規(guī)組 62 39.15±6.10 20.50±4.111） 6.42±1.20 4.20±1.051） 45.56±6.30 24.69±4.501）t - 0.9892 6.6154 0.7517 7.0176 1.1180 8.4299 P - 0.3245 ＜0.0001 0.4537 ＜0.0001 0.2658 ＜0.0001

3.4.2 兩組治療前后血清性激素水平比較

治療前,兩組血清 FSH、E2、P水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;治療后,兩組血清 FSH、E2、P水平均高于治療前,且研究組均高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清性激素水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后血清性激素水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) FSH（mIU/mL） E2（pg/mL） P（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 62 5.02±1.20 9.93±2.011） 139.62±32.15 180.82±36.991） 7.41±1.82 9.70±2.021）常規(guī)組 62 5.13±1.08 8.76±1.951） 137.23±31.88 159.74±34.051） 7.50±1.88 8.52±1.831）t - 0.5365 3.2897 0.4919 3.3015 0.2708 3.4088 P - 0.5926 0.0013 0.6237 0.0013 0.7870 0.0009

3.4.3 兩組治療前后子宮內膜容受性變化比較

兩組治療前ET、PI和RI比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后ET均高于治療前,且研究組高于常規(guī)組;PI和RI均低于治療前,且研究組均低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后子宮內膜容受性變化比較 （±s）

表3 兩組治療前后子宮內膜容受性變化比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) ET（cm） PI RI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 62 0.75±0.18 0.89±0.171） 1.24±0.20 0.92±0.161） 1.02±0.17 0.65±0.131）常規(guī)組 62 0.77±0.18 0.83±0.161） 1.22±0.21 1.01±0.181） 1.00±0.16 0.71±0.151）t - 0.6186 2.0237 0.5430 2.9426 0.6746 2.3801 P - 0.5373 0.0452 0.5881 0.0039 0.5012 0.0189

3.4.4 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;研究組總有效率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.5 兩組不良反應比較

研究組有1例針刺點出血后減小進針深度后出血消失,有1例輕度惡心、1例輕度食欲下降、1例輕度頭痛,均未予以特殊治療,停藥后自行消失,不良反應發(fā)生率為 6.5%（4/62）;對照組有 1例輕度惡心、有 1例輕度腹脹,均未予以特殊治療停藥后自行消失,不良反應發(fā)生率為3.2%（2/62）。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2＝0.1751,P＝0.6756）。

4 討論

多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕癥常見的病因包括遺傳因素、下丘腦-垂體-卵巢軸內分泌紊亂、腎上腺功能紊亂等,可導致子宮內膜過度增生,還可增加惡性腫瘤的發(fā)生風險[13-14]。目前臨床上常用的促排卵療法的效果難以令人滿意,究其原因主要有性激素紊亂、黃體功能障礙、子宮內膜容受性差、臨床治療不規(guī)范等[15]。而如何有效調節(jié)性激素水平,糾正黃體功能,增強子宮內膜容受性是解決上述問題,增強PCOS不孕癥患者促排卵效果的關鍵。

根據中醫(yī)學理論,PCOS不孕癥可歸屬于“不孕癥”范疇,《素問·六節(jié)藏象論》:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”,可知腎主藏精;《素問·上古天真論》:“二七而天癸至……月事以時下,故有子”,表明腎主生長發(fā)育和生殖,腎精充盈則女子月事規(guī)律,可孕育?，F(xiàn)代中醫(yī)學家認為該病與腎陽虛弱、痰濕瘀滯、氣滯血瘀、肝經濕熱等密切相關,可致月經停閉,引發(fā)腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調,繼發(fā)不孕癥[16-17]。腎藏精,為生殖之本,內寓真陰真陽,腎氣充盈則氣化有力、化源充足,陽化氣陰成形,則天癸至,血海滿,月事如期而至,孕育有期;反之腎氣虧虛,陰精失養(yǎng),陽氣失化,腎精失司,聚陰之力衰弱,天癸失以潤澤,重陰必陽無能,則卵泡不能充盈,排卵受阻,難以孕育[18-20]。故而對PCOS不孕癥腎陽虛證患者應以補腎壯陽、調經通絡為治則,并調節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸功能[21-22]。

火針療法是一種中醫(yī)特色療法,早期《靈樞·官針》中便有記載:“焠刺者,刺燔針則取痹也”,可知火針針刺可祛病;《針灸聚英》中指出“針假火力,無邪則溫補……以壯人為法也”,表明火針可溫補助陽[23-25]?；鹉苤?散寒祛濕,可引風熱毒邪外出,補腎健脾,壯陽充精[26-27]。有研究[28]表明,火針對不孕癥患者有確切療效。本研究中治療后研究組主癥、次癥和總癥狀評分均降低且均低于常規(guī)組,促排卵療效優(yōu)于常規(guī)組,與上述報道相符,表明火針療法對PCOS不孕癥患者有確切效果。腎陽不足則命門火衰,化氣行水無力,寒濕注于胞宮,引發(fā)不孕,加之腎陽不足虛衰傷津,沖任脈虛,血少精虧,不能孕育。關元穴為任脈與三陰經交會穴,為保健要穴,火針刺之可溫腎壯陽、強身健體;三陰交為腎經、脾經、肝經交會,火針針刺可補腎健脾、疏肝解郁;對關元穴與三陰交施以火針療法可鼓舞陽氣、溫補沖任,沖任充足則腎精充盈,可孕育胎兒。次髎穴屬太陽膀胱經,可補腎壯陽,增強生殖功能;子宮穴為經外奇穴,是月經不調、不孕癥治療的要穴,火針刺之對女子不孕有良效。本研究還發(fā)現(xiàn),治療后研究組血清FSH、E2、P水平均高于治療前,且均遠高于常規(guī)組治療后,表明火針可改善 PCOS不孕癥患者的性激素水平,推測與火針可調節(jié)不孕癥患者的腎-天癸-沖任-胞宮軸功能有關。

此外,本研究中治療后兩子宮內膜容受性指標均較治療前顯著改善,且治療后研究組 ET高于常規(guī)組,PI和RI均低于常規(guī)組,可知火針可改善PCOS不孕癥患者的子宮內膜容受性,且其作用明顯優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療。子宮內膜容受性下降是受精卵著床失敗的根本原因,主要由于機體內分泌代謝紊亂引發(fā)子宮內膜發(fā)育障礙所致,且在PCOS不孕癥患者中該問題極為突出[29-30]。有研究[31]發(fā)現(xiàn),改善子宮內膜容受性可增加PCOS不孕癥治療成功率,表明改善此類患者的子宮內膜容受性意義重大?；疳樔　盎稹毙?功能助陽、補腎、祛濕、引風毒之邪外出,腎氣旺盛、腎精充盈則天癸來潮,沖任得調,胞宮得煦,則可孕育。另有研究[32]報道,針刺雙側子宮穴可增強不孕癥患者的子宮內膜容受性,本研究結果與該報道一致。另外,本研究中兩組不良反應相當且均輕微可耐受,提示火針聯(lián)合常規(guī)西藥治療PCOS不孕癥安全。

綜上所述,對 PCOS不孕癥患者予以火針治療,不僅可控制臨床癥狀,調節(jié)性激素水平,還可增強療效,改善子宮內膜容受性,且安全可靠。