汪小瑞,劉娟,徐建蓉

（綿陽市婦幼保健院,綿陽 621000）

盆底功能障礙性疾病（PFD）也稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛,是指退化、創(chuàng)傷等因素刺激盆底組織使其結(jié)構(gòu)變薄弱,削弱盆底器官的承托能力,進(jìn)而引發(fā)盆腔生殖器官及其臨近器官移位,造成盆腔臟器的功能或者位置出現(xiàn)異常的疾病[1]。妊娠和分娩是造成盆底功能障礙性疾病的危險(xiǎn)因素之一,產(chǎn)后盆底篩查及康復(fù)治療在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)已廣泛開展[2]。針灸在治療壓力性尿失禁方面的基礎(chǔ)及臨床研究都獲得可喜的成果。盆底功能障礙性疾病患者可表現(xiàn)為盆底肌功能和盆底解剖結(jié)構(gòu)的變化[3]。臨床上篩查和診斷盆底功能障礙性疾病常用的指標(biāo)包括POP-Q評分、盆底肌力檢測、盆底三維超聲檢查。本研究通過對比治療組和對照組治療前后的盆底肌功能狀態(tài)及盆底解剖結(jié)構(gòu)變化,探討電針治療盆腔器官脫垂的療效及其對盆底肌功能結(jié)構(gòu)的影響,以期為臨床治療盆底功能障礙性疾病提供一種新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

114例患者均于產(chǎn)后42 d于綿陽市婦幼保健院產(chǎn)后保健門診行盆底功能檢查,包括盆底肌肌力、POP-Q及盆底三維超聲。按照就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組,每組57例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次及新生兒出生體質(zhì)量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

項(xiàng)目 治療組（57例） 對照組（57例） t P年齡（歲） 29±1 31±1 -1.63 0.09孕次（次） 2.25±1.48 2.37±1.19 -0.49 0.63產(chǎn)次（次） 1.47±0.50 1.54±0.50 0.75 0.46新生兒出生體質(zhì)量（g） 3420.61±350.66 3326.49±407.72 1.32 0.19

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合產(chǎn)后盆腔器官脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者POP-Q評分脫垂為輕度和中度;③患者能夠配合完成治療;④白帶常規(guī)、尿液分析正常;⑤患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并泌尿系統(tǒng)及肛腸系統(tǒng)疾病,排尿排便功能異常;②對康復(fù)使用材料過敏;③存在尿路感染、宮頸炎、陰道炎、盆腔炎等感染性疾病;④其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 電針治療

取次髎、中髎、秩邊、會陽、中極、關(guān)元、歸來穴?；颊呷「┡P位,局部皮膚消毒,采用 0.35 mm×50 mm毫針針刺,次髎、中髎、秩邊、會陽進(jìn)針角度45°～60°斜向上,進(jìn)針得氣后連接6805-D型電針儀,導(dǎo)線為每側(cè)上下連接,正極接次髎穴,負(fù)極接中髎穴,正極接秩邊穴,負(fù)極接會陽穴,選取疏密波,頻率12 Hz,強(qiáng)度1～3 mA,留針20 min。取針后患者取仰臥位,中極、關(guān)元、歸來穴,不接電針儀,留針 10 min。隔日治療1次,連續(xù)治療20次。

2.1.2 盆底肌訓(xùn)練

采用盆底生物反饋訓(xùn)練,由專人指導(dǎo)患者采用偉思生物反饋儀,進(jìn)行盆底生物反饋治療。囑患者按顯示器上描記的波形做陰道收縮或放松運(yùn)動,治療儀將主動肌肉收縮引發(fā)的肌電信號轉(zhuǎn)化為反饋電流,再次刺激肌肉收縮,促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)。每次治療30 min,隔日治療1次,連續(xù)治療20次。

2.2 對照組

只采用盆底肌訓(xùn)練治療。方法同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 POP-Q分級

采用國際尿控協(xié)會（ICS）盆腔器官脫垂量化分期法（POP-Q）。由婦科盆底專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行婦科檢查,填寫POP-Q數(shù)據(jù)。0度,無脫垂,Aa、Ap、Ba、Bp點(diǎn)都是-3,C、D兩點(diǎn)在陰道總長度和陰道總長度-2 cm之間。Ⅰ度,脫垂最遠(yuǎn)端位于處女膜上1 cm;定量值＜-1 cm。Ⅱ度,脫垂最遠(yuǎn)端位于處女膜外≤1 cm;定量值≥-1 cm且≤1 cm。Ⅲ度,脫垂的最遠(yuǎn)端位于處女膜外＞1 cm,＜（tvl-2） cm;定量值＞1 cm 且＜（tvl-2） cm[4]。

3.1.2 盆底肌力及陰道動態(tài)壓力值

應(yīng)用Phenix盆底肌力檢測儀檢測盆底肌肌力。Ⅰ類肌纖維收縮達(dá)到最大強(qiáng)度的 40%以上持續(xù)的時(shí)間為Ⅰ類肌力評定標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)0 s為0級,1 s為1級,2 s為2級,3 s為3級,4 s為4級,5 s及以上為5級。Ⅱ類肌纖維收縮達(dá)到最大強(qiáng)度的 60%以上持續(xù)的次數(shù)為Ⅱ類肌力評定標(biāo)準(zhǔn),1次為1級,2次為2級,3次為3級,4次為4級,5次及以上為5級。肌力評價(jià)＞3級為正常,≤3級為異常[5]。采用盆底功能常規(guī)檢查儀PhenixUSB2進(jìn)行陰道動態(tài)壓力測定,受檢者采用膀胱截石位,將電極片置于受檢者腹部,陰道壓力氣囊放于陰道深部,充氣15 mL后,囑受檢者用最大的力量收縮盆底肌肉,避免腹部和腿部肌肉代償收縮,測定陰道動態(tài)壓力值[6]。

3.1.3 盆底三維超聲

盆底三維超聲評定標(biāo)注,由盆底專業(yè)超聲醫(yī)師,在靜息狀態(tài)下測量膀胱后角、膀胱頸位置、尿道傾斜角,Valsalva狀態(tài)下測量肛提肌裂孔面積、膀胱頸位置、尿道傾斜角。膀胱頸移動度為兩種狀態(tài)下膀胱頸位置的差值,尿道旋轉(zhuǎn)角為兩種狀態(tài)下尿道傾斜角差值[7]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后POP-Q分級比較

兩組治療前 POP-Q分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;兩組治療后POP-Q分級較治療前明顯改善（P＜0.05）;兩組治療后POP-Q分級中Ⅱ級發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后POP-Q分級比較 （例）

3.3.2 兩組治療前后肌力及陰道動態(tài)壓力比較

治療前兩組Ⅰ類肌肌力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組Ⅰ類肌肌力較治療前明顯改善（P＜0.05）。治療后兩組Ⅰ類肌肌力2級及以上比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,其中2級和3級對照組患者多于治療組（P＜0.01）,3級以上治療組患者多于對照組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組治療前后Ⅰ類肌肌力比較 （例）

兩組治療前后Ⅱ類肌肌力組內(nèi)及組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后Ⅱ類肌肌力比較 （例）

由表 5可見,兩組治療前后陰道動態(tài)壓力組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組治療前后陰道動態(tài)壓力比較 （±s,mmH2O）

表5 兩組治療前后陰道動態(tài)壓力比較 （±s,mmH2O）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 陰道動態(tài)壓力治療組 57 59.11±21.47治療前 對照組 57 57.91±28.04 t - 0.258 P - 0.797治療組 57 100.68±27.141）治療后 對照組 57 96.58±33.611）t - 0.717 P - 0.475

3.3.3 兩組治療前后盆底三維超聲情況比較

治療前,兩組肛提肌裂孔面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;治療后,治療組肛提肌裂孔面積小于對照組（P＜0.01）。兩組治療前后尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角、膀胱頸移動度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后提肌裂空面積、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角值均明顯改善（P＜0.05）,膀胱頸移動度無明顯變化（P＞0.05）。對照組僅尿道旋轉(zhuǎn)角和膀胱后角值明顯改善（P＜0.05）,其余值無變化（P＞0.05）。詳見表6。

表6 兩組治療前后盆底三維超聲情況比較 （±s）

表6 兩組治療前后盆底三維超聲情況比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 治療組 對照組 t P肛提肌裂孔面積（cm2） 治療前 17.68±5.06 18.69±5.22 -1.04 0.30治療后 15.85±3.551） 18.01±4.58 3.27 ＜0.01尿道旋轉(zhuǎn)角（°） 治療前 38.67±24.01 37.82±26.13 0.18 0.86治療后 29.95±16.161） 32.04±19.341） -0.63 0.53膀胱頸移動度（cm） 治療前 1.31±0.76 1.51±0.86 -1.28 0.20治療后 1.19±0.69 1.30±0.74 -1.28 0.20膀胱后角（°） 治療前 145.44±14.77 140.26±14.33 1.90 0.06治療后 136.39±18.111） 134.79±13.321） 0.54 0.59

4 討論

盆底功能障礙性疾病臨床表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、大便失禁和性功能障礙[8]。該病的發(fā)病率較高,法國學(xué)者進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示尿失禁的患病率約為26%[9],其中10%左右為壓力性尿失禁,美國學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)尿失禁的發(fā)病率高達(dá) 41%[10]。國內(nèi)寧夏地區(qū)的調(diào)查顯示尿失禁患病率為21.9%,其中16.9%為壓力性尿失禁[11]。世界衛(wèi)生協(xié)會對于絕經(jīng)后女性的流行病學(xué)調(diào)查顯示子宮脫垂的患病率為 14.2%,膀胱膨出為34.3%,直腸膨出18.6%[12]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)盆底功能障礙性疾病的臨床特征將其命名為“陰挺”“陰脫”“陰菌”“陰痔”“產(chǎn)腸不收”等[13]。王叔和在《脈經(jīng)》[14]中最早記載這一疾病“少陰脈弦者,白腸必挺核?！彼侮悷o擇《三因極一病證方論》[15]中論及盆腔器官脫垂及尿失禁:“婦人趣產(chǎn),勞力努咽太過,至陰下脫,若脫肛狀,及陰下挺出,逼迫腫痛,舉重房勞,皆能發(fā)作,清水續(xù)續(xù),小便淋露?！睂τ诓∫虿C(jī)的認(rèn)識包括“分娩損傷”“脾胃氣虛”“年老虛弱”等,與現(xiàn)代認(rèn)識基本相同。治法則以“補(bǔ)中益氣”“補(bǔ)腎固脫”為主[16]。

選穴針灸治療盆底功能障礙性疾病有其獨(dú)特優(yōu)勢,歷代醫(yī)家都有論述?！夺樉募滓医?jīng)》:“女子絕子,陰挺出,不禁白瀝,上髎主之[17]?！辈捎绵徑⊙??！夺樉拇蟪伞?“陰挺出:曲泉、照海、大敦[18]?！辈捎眠h(yuǎn)部選穴。現(xiàn)代臨床研究也證實(shí)電針在治療POP上具有獨(dú)特優(yōu)勢。2017年《JAMA》發(fā)表了一篇隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),證實(shí)了電針針灸中髎、會陽,能夠有效控制和改善女性壓力性尿失禁針灸,在治療盆底功能障礙性疾病上有療效確切且簡便經(jīng)濟(jì)[19]。本研究選取次髎、中髎、秩邊、會陽、中極、關(guān)元、歸來穴,以近部選穴為主,都是臨床上證實(shí)對于盆底功能障礙性疾病有較好療效的穴位。

針灸改善盆底功能障礙性疾病的POP-Q評分、尿失禁評分、盆底肌力的研究較多,但觀察數(shù)據(jù)均不齊全,也較少涉及盆底結(jié)構(gòu)。本研究通過對電針干預(yù)后盆底肌肌力、盆底POP-Q評分及盆底結(jié)構(gòu)的改變,討論其對盆底功能及結(jié)構(gòu)的影響。結(jié)果顯示電針在改善盆底Ⅰ類肌肌力、肛提肌裂孔面積上具有明顯優(yōu)勢。盆底不同層次的肌力Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維比例不同,不同肌纖維對盆底器官脫垂和尿失禁的影響是不同的,Ⅰ類肌纖維肌力及肛提肌裂孔面積的改善對于治療盆腔器官脫垂具有重要意義[20]。筆者推測不同組穴對于盆底肌不同肌纖維的影響或存在差別,對于盆底三維結(jié)構(gòu)的影響也存在差別,這需要更進(jìn)一步的研究來證實(shí)。目前對于盆底功能障礙性疾病的選穴比較粗糙,但盆腔器官脫垂和不同類型的尿失禁的發(fā)病機(jī)理存在差異,臨床選穴未重視這一差別。本研究為針灸治療盆底功能障礙性疾病提供了一種新思路,具有一定的臨床意義。