唐燕,廖若夷,劉彬,郭元,涂麗,許時來,陳芊妤

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長沙 410007）

1 臨床資料

1.1 一般資料

104例急性期腦梗死氣陰兩虛證患者均為2019年4月至2020年1月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及老年病科住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組52例。治療組治療期間脫落6例（2例因?qū)ρㄎ毁N敷藥物過敏,1例因中途轉(zhuǎn)院,1例因接受其他治療,2例因出院未抽到血）,對照組脫離6例（2例因中途轉(zhuǎn)院,4例并發(fā)SAP）,最終納入統(tǒng)計共92例。兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評分和急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評分（acute ischemic stroke-associated pneumonia score,AIS-APS）比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表 1、2。此外,本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（HN-LL-KY-2019-010-01）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前各項并發(fā)癥比較 （例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性期腦梗死的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[9]及1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中氣虛證和陰虛證的辨證要點。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),病程為0～3 d;②伴隨有神經(jīng)功能缺損且NIHSS評分≥7分;③年齡為40～80歲,性別不限;④自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已知對貼敷藥物主要成分過敏者;②妊娠、哺乳或有妊娠計劃者;③短暫性腦缺血發(fā)作者;④嚴(yán)重肝、腎功能障礙者;⑤合并使用免疫抑制劑及預(yù)防性應(yīng)用抗生素者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)

①主動退出研究或近1個月參與其他臨床研究者;②資料量表填寫不完整者;③因個人原因出院或轉(zhuǎn)院者;④觀察過程中出現(xiàn)對貼敷藥物過敏者;⑤一旦患者并發(fā)SAP,立即剔除。

2 治療方法

2.1 對照組

采用單純西醫(yī)腦血管病基礎(chǔ)治療方案及常規(guī)護(hù)理方案。針對患者卒中程度采用相應(yīng)的抗血小板聚集、穩(wěn)定動脈硬化斑塊治療。如患者合并出現(xiàn)顱內(nèi)壓高、消化道出血等情況,給予相應(yīng)對癥治療;對于有高血壓、糖尿病等慢性病患者可合用常規(guī)降壓、降糖治療藥物。護(hù)理上對患者實施預(yù)防SAP護(hù)理措施,包括鼻飼、翻身、拍背、吸痰等。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用穴位貼敷治療。貼敷藥物主要成分為甘遂、細(xì)辛、黃芪、白芥子（微炒）、肉桂、丁香、延胡索、白術(shù)（由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供）,按 2:2:2:2:1:1:1:1比例混合,研為細(xì)末后加鮮姜汁調(diào)成膏狀,制成大小1 cm×1 cm,厚度約為3 mm的藥塊。取雙側(cè)風(fēng)門、肺俞、脾俞、膏盲及天突、關(guān)元穴。常規(guī)消毒后,將藥膏貼于上述穴位,再用6 cm×6 cm大小的膠布固定。每日1次,貼敷時間為4～6 h。

建筑工程質(zhì)量是否合格絕對與建筑材料的質(zhì)量掛鉤，但是很多施工單位并沒有認(rèn)識到這一點，對于施工之前的施工材料檢測工作只是走一下流程。只要保證購買的材料夠用量足就可以，所以這一檢測過程對于質(zhì)量把關(guān)這塊完全沒有任何意義。正是因為供應(yīng)商了解到這一點才使得流入市場的材料質(zhì)量差異大。除去一些外在因素施工材料進(jìn)入施工現(xiàn)場之后的保存工作也是影響建筑材料質(zhì)量的一大問題，由于保存不當(dāng)原料性能就會不符合使用標(biāo)準(zhǔn)。

兩組均以7 d為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 日常生活活動能力

兩組治療前及治療1、2個療程后分別由責(zé)任護(hù)士采用Barthel指數(shù)量表對患者日常生活活動能力進(jìn)行評分。Barthel指數(shù)越高,表明其獨立性越好,且依賴性越小。

3.1.2 免疫功能指標(biāo)

兩組治療前后分別于清晨抽取空腹外周靜脈血以檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。檢測儀器為ACEA流式細(xì)胞儀[NovoCyte D2060R,艾森生物（杭州）有限公司制造]。

3.1.3 安全性指標(biāo)

兩組治療前后分別于清晨抽取空腹外周靜脈血以檢測白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count,WBC）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、血肌酐（serum creatinine,Scr）、尿素氮（urea nitrogen,BUN）。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布則比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。多因素比較采用重復(fù)測量方差分析;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時間點Barthel指數(shù)比較

由表3可見,兩組治療前Barthel指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療1、2個療程后Barthel指數(shù)明顯升高,與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療 1、2個療程后Barthel指數(shù)明顯高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,治療組Barthel指數(shù)在治療1、2個療程后均高于對照組（F治療＝426.421,P＜0.05）;時間因素也有統(tǒng)計學(xué)意義,即兩組 Barthel指數(shù)隨著時間的變化而升高（F時間＝529.564,P＜0.05）;治療因素與時間因素存在交互效應(yīng)（F時間·治療＝121.121,P＜0.05）。

表3 兩組不同時間點Barthel指數(shù)比較 （±s,分）

表3 兩組不同時間點Barthel指數(shù)比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1個療程 治療2個療程治療組 46 50.43±4.57 71.30±4.401）2） 84.67±5.721）2）對照組 46 49.13±5.51 50.65±5.12 62.93±6.291）

3.3.2 兩組治療前后各項免疫功能指標(biāo)比較

由表4可見,兩組治療前各項免疫功能指標(biāo)（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高,CD8+明顯下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后各項免疫功能指標(biāo)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后各項免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后各項免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療組 46 治療前 9.21±4.51 12.38±5.11 0.74±0.22治療后 20.73±6.751）2） 9.09±3.061）2） 2.38±0.731）2）對照組 46 治療前 10.28±3.64 13.49±3.12 0.80±0.33治療后 16.89±4.091） 10.33±2.851） 1.68±0.391）

3.3.3 兩組治療前后各項安全性指標(biāo)比較

由表5可見,兩組治療前各項安全性指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后WBC、AST、Scr、BUN指標(biāo)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后各項安全性指標(biāo)與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,且兩組治療后ALT、AST、Scr、BUN指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),提示兩組治療均不會損害患者肝腎功能,安全性高。

表5 兩組治療前后各項安全性指標(biāo)比較 （±s）

表5 兩組治療前后各項安全性指標(biāo)比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 WBC（109/L）images/BZ_55_1131_1232_1281_1281.pngimages/BZ_55_1429_1232_1579_1281.pngimages/BZ_55_1697_1232_1772_1281.pngμ BUN（mmol/L）images/BZ_55_1794_1232_1906_1281.png治療組 46 治療前 19.33±2.14 32.04±3.27 26.98±5.01 104.91±13.20 5.27±0.83治療后 11.91±1.311） 31.35±4.33 31.41±4.271） 91.20±4.481） 4.22±0.651）對照組 46 治療前 19.64±2.34 32.59±3.73 27.87±5.63 105.46±10.97 5.34±0.92治療后 13.75±1.161） 32.65±4.39 32.30±4.641） 92.87±12.251） 4.32±0.751）

4 討論

1974年,Howard等發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）患者機體存在著外周免疫抑制現(xiàn)象。隨后有學(xué)者在1979年首次報道了急性卒中后伴隨的細(xì)胞免疫反應(yīng)損害癥狀,其主要表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)減少、T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、淋巴細(xì)胞生成抑制及遷移抑制產(chǎn)生因子和延遲型皮膚反應(yīng)[12]。但當(dāng)時的普遍看法認(rèn)為免疫抑制是機體的一種應(yīng)激反應(yīng),少有人關(guān)注。2003年,Prass K等[13]首次提出了SIDS的概念。SIDS是AIS后出現(xiàn)的急速且持續(xù)的細(xì)胞免疫反應(yīng)功能抑制,主要表現(xiàn)為單核細(xì)胞功能失活,伴有外周血淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量迅速減少,從而導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能快速持續(xù)下降[14-15]。有研究證實,繼發(fā)性免疫抑制狀態(tài)有增加卒中后感染的風(fēng)險,SAP的發(fā)生與卒中免疫抑制存在相關(guān)性,即在AIS發(fā)生后,腦組織損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng),使相關(guān)炎癥因子活化釋放,從而導(dǎo)致正常的血腦屏障功能遭到破壞。為緩解潛在的自身免疫性炎性反應(yīng),從而保護(hù)腦組織及其功能,機體通過激活交感及副交感神經(jīng)系統(tǒng)上調(diào)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,使Th淋巴細(xì)胞亞群比例改變,并促使淋巴細(xì)胞凋亡增加,導(dǎo)致外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量、CD4+/CD8+比值處于下降狀態(tài),CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著上升,造成全身免疫狀態(tài)的下調(diào),抗感染能力減弱,從而增加了 SAP的發(fā)病率,影響卒中的預(yù)后[16-17]。近年來,學(xué)者們對于SAP的預(yù)測多聚集于細(xì)胞免疫,即通過觀察外周血T淋巴細(xì)胞亞群、單核細(xì)胞 HLA-DR表達(dá),預(yù)測 SAP的并發(fā)[18-19]。研究證實 CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)變化情況可作為SAP是否發(fā)生的預(yù)測指標(biāo),且發(fā)病率隨 CD4+水平的降低而增大[20]。CD4+/CD8+比值在一定程度上反應(yīng)機體免疫狀態(tài),比值降低則機體免疫功能受到抑制[21]。即通過檢測T淋巴細(xì)胞亞群變化,可判斷卒中患者免疫狀態(tài)。

本研究穴位貼敷方中白芥子味辛氣溫,善走竄,走表里,為祛逐外寒內(nèi)飲之藥,有溫肺豁痰、溫中開胃、散痛消腫、降氣止咳之功;甘遂可溫化伏飲、利氣化痰逐腫;細(xì)辛能平喘祛痰,溫肺化飲;延胡索能活血行氣、祛痰理氣[22];黃芪味甘性微溫,具有補氣固表、抗菌托毒、加強抵抗力等功效;白術(shù)味苦溫辛烈,可燥濕化痰濁;肉桂味辛溫,可利關(guān)節(jié),通血脈,補中益氣。諸藥合用有辛溫芳香、溫肺豁痰利氣、行氣活血、祛風(fēng)散寒、補中益氣、宣肺平喘之功效。而穴位貼敷取穴以風(fēng)門、肺俞、脾俞、膏肓、天突、關(guān)元為主穴。風(fēng)門是督脈、足太陽之會,可宣肺解表、益氣固表;肺俞歸足太陽膀胱經(jīng),為肺臟經(jīng)氣聚集之處背部俞穴之一,是治療肺臟疾病的要穴;膏肓有溫通經(jīng)絡(luò)、補火祛寒、散風(fēng)逐濕之效。諸穴配伍,可達(dá)補虛清熱、調(diào)補肺氣之效。本研究結(jié)果顯示,治療組治療期間無并發(fā)SAP,對照組有4例患者并發(fā) SAP;治療組治療后 Barthel指數(shù)、CD4+及CD4+/CD8+比值均顯著提高,CD8+顯著下降,優(yōu)于對照組,提示穴位貼敷可有效激發(fā)人體神經(jīng)體液調(diào)節(jié),改善急性期腦梗死氣陰兩虛證患者細(xì)胞免疫功能受抑制狀態(tài)。

綜上所述,穴位貼敷可調(diào)節(jié)急性期腦梗死氣陰兩虛證患者免疫抑制狀況,使患者細(xì)胞免疫功能上調(diào),提高其免疫功能。