郭合伏,陳麗,李社軍,周曉慧,常建軍

（中原油田濮東醫(yī)院,濮陽 457000）

近年來隨著腦血管疾病發(fā)病率升高,腦干損傷的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì),而腦干損傷后極易出現(xiàn)吞咽障礙,會(huì)影響到患者進(jìn)食與營養(yǎng)吸收,甚至造成誤吸導(dǎo)致肺炎發(fā)生,嚴(yán)重威脅著患者的生命安全,增加了患者病死率和治療費(fèi)用,因此一直是臨床研究的熱點(diǎn)[1]。目前臨床治療腦干損傷后導(dǎo)致的吞咽障礙方法較多,但是常規(guī)的治療方法包括冷刺激、電刺激等,主要是通過增強(qiáng)吞咽前感覺沖動(dòng)傳入,來降低患者的口咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)閾值,縮短了口咽反應(yīng)延遲的時(shí)間,有助于患者吞咽反射的建立,但是效果欠佳。目前,中醫(yī)療法是臨床上重要的補(bǔ)充替代療法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽障礙是由于風(fēng)火痰造成人體功能異常,陰陽失衡,筋脈失養(yǎng),痰蒙清竅導(dǎo)致[2]。本研究分析了針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激及冷刺激治療腦干損傷吞咽障礙治療效果,并將研究結(jié)果做如下報(bào)告。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收集中原油田濮東醫(yī)院在2018年1月至2020年3月接受治療的腦干損傷吞咽障礙患者74例作為研究對(duì)象,按照就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組37例。對(duì)照組中男22例,女15例;年齡25～75歲,平均（61±9）歲;其中繼發(fā)于腦卒中 36例,腦干腦炎 1例。試驗(yàn)組中男 20例,女17例;年齡23～75歲,平均（61±10）歲;其中繼發(fā)于腦卒中35例,腦干腦炎2例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①通過CT或MRI確診;②年齡23～75歲;③意識(shí)清醒,可配合檢查者;④簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表（AMT）評(píng)分大于7分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、腎等臟器功能障礙者;②生命體征續(xù)治療1個(gè)月。不穩(wěn)定者;③合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓形成、癲癇發(fā)作或既往有頭頸部結(jié)構(gòu)性病變者;④其他原因?qū)е碌耐萄收系K者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

采取針對(duì)病因、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦部微循環(huán)、營養(yǎng)支持等常規(guī)藥物治療。兩組患者均開展常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括攝食訓(xùn)練,指導(dǎo)患者呼吸、屏氣、咳嗽練習(xí),確保環(huán)境安靜,讓患者直立坐位,指導(dǎo)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練,注意調(diào)整患者進(jìn)食量和速度,確保攝食、咀嚼、吞咽動(dòng)作連貫;采用棉棒沾水刺激舌根和咽喉壁,讓患者進(jìn)行咀嚼和空吞咽動(dòng)作;發(fā)音練習(xí)則按照簡(jiǎn)單發(fā)音、輪流發(fā)音通過張口、閉口動(dòng)作刺激口唇局部肌肉及聲帶的運(yùn)動(dòng);開展口腔操練習(xí),利用反復(fù)閉唇、噘嘴、鼓腮、漱口、舔唇、開閉頜關(guān)節(jié)、吹氣的流程訓(xùn)練吞咽肌群力量,避免誤吸發(fā)生。

2.2 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合冷刺激、神經(jīng)肌肉電刺激治療。采用吞咽食物體位調(diào)整、聲門上吞咽、口輪匝肌訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練等方法開展練習(xí)。冷刺激指將無菌棉簽蘸生理鹽水放于冰箱冰凍,用冰凍鹽水棉簽分別涂擦咽后壁、硬腭、舌下、兩側(cè)腮部等部位,共5輪,每日1次,10 d為1個(gè)療程。采用Vital Stim點(diǎn)刺激儀開展神經(jīng)肌肉電刺激治療,強(qiáng)度25 mA,波寬700 ms,按照患者吞咽障礙情況和類型調(diào)整電流強(qiáng)度與電極位置,每次刺激1 h,每日1次,連續(xù)治療1個(gè)月。

2.3 試驗(yàn)組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。取風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液、風(fēng)府、足三里,風(fēng)池、足三里直刺1～2寸,金津、玉液點(diǎn)刺出血,余穴平刺0.5～0.8寸;金津、玉液不留針,余穴留針30 min。每日1次,連

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

洼田飲水試驗(yàn),患者喝水30 mL,其中5 s飲用完未出現(xiàn)嗆咳為1級(jí);5 s飲用完有嗆咳或者5 s內(nèi)2次飲用完無嗆咳為2級(jí);1次性飲用完需要5 s以上且有嗆咳評(píng)定為3級(jí);2次及以上飲用完超過5 s伴有嗆咳為4級(jí);飲用過程屢次出現(xiàn)嗆咳且咽下困難為5級(jí)。吞咽 3 mL水時(shí)上食管括約?。╱pper esophageal sphincter,UES）壓力參數(shù)（UES殘余壓和UES松弛持續(xù)時(shí)間）和咽部收縮參數(shù)（咽部收縮峰值、咽部收縮速率、咽部收縮持續(xù)時(shí)間）。視頻透視吞咽檢查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）評(píng)分,包括口腔期、咽期和誤咽,總分越高,表示吞咽功能越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:患者無吞咽障礙,可自主吞咽,洼田飲水評(píng)定達(dá)到1級(jí)。

顯效:患者吞咽障礙明顯減輕,自主吞咽明顯增強(qiáng),洼田飲水評(píng)定達(dá)到2級(jí)。

有效:患者吞咽障礙較治療前減輕,自主吞咽功能較治療前增加,洼田飲水評(píng)定由4、5級(jí)達(dá)到3級(jí)。

無效:患者無改善,洼田飲水評(píng)定無變化。

總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后吞咽3 mL水時(shí)UES壓力參數(shù)和咽部收縮參數(shù)比較

兩組治療前吞咽3 mL水時(shí)UES壓力參數(shù)和咽部收縮參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組治療后吞咽3mL水時(shí)UES殘余壓、咽部收縮速率、咽部收縮持續(xù)時(shí)間均較治療前升高（P＜0.05）,咽部收縮峰值較治療前降低（P＜0.05）,但UES松弛持續(xù)時(shí)間與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組吞咽3 mL水時(shí)UES殘余壓、UES松弛持續(xù)時(shí)間、咽部收縮持續(xù)時(shí)間較治療前升高（P＜0.05）,咽部收縮峰值、咽部收縮速率時(shí)間較治療前下降（P＜0.05）。試驗(yàn)組治療后吞咽3 mL水時(shí)UES殘余壓高于且咽部收縮持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05）,咽部收縮峰值、咽部收縮速率低于對(duì)照組（P＜0.05）,UES松弛持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后吞咽3 mL水時(shí)UES壓力參數(shù)和咽部收縮參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組治療前后吞咽3 mL水時(shí)UES壓力參數(shù)和咽部收縮參數(shù)比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) UES殘余壓（mmHg） UES松弛持續(xù)時(shí)間（ms） 咽部收縮峰值（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 37 16.33±9.87 19.87±10.481） 389.54±105.74 431.98±111.54 65.24±25.11 57.12±20.881）試驗(yàn)組 37 16.42±10.01 24.66±11.261） 394.25±110.58 456.22±114.421） 66.42±25.06 47.10±19.821）t - 0.039 1.894 0.187 0.923 0.202 2.117 P - 0.485 0.031 0.426 0.180 0.420 0.019組別 例數(shù) 咽部收縮速率（mmHg/s） 咽部收縮持續(xù)時(shí)間（ms）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 37 582.15±273.84 645.42±246.651） 432.52±172.64 485.79±178.661）試驗(yàn)組 37 588.10±267.95 328.66±220.521） 428.95±177.84 559.32±186.841）t - 0.094 5.824 0.088 1.730 P - 0.463 0.000 0.465 0.044

3.4.2 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較

兩組治療前 VFSS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后VFSS評(píng)分總分及口腔期、咽期、誤咽分值均高于治療前（P＜0.05）;試驗(yàn)組治療后VFSS評(píng)分總分及口腔期、咽期、誤咽分值高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 （±s,分）

表2 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

口腔期分值 咽期分值 誤咽分值 總分組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 37 1.42±0.51 2.18±0.581） 1.25±0.51 1.56±0.611） 2.50±0.94 3.29±0.891） 5.05±1.42 7.02±1.251）試驗(yàn)組 37 1.40±0.55 2.49±0.621） 1.30±0.48 1.92±0.651） 2.48±0.99 3.66±0.921） 4.98±1.54 8.03±1.191）t - 0.162 2.221 0.434 2.457 0.089 1.758 0.203 3.560 P - 0.436 0.015 0.333 0.008 0.465 0.041 0.420 0.000

3.4.3 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組的總有效率分別為94.6%、78.4%,試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（χ2＝4.163,P＝0.041＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例（%）]

4 討論

腦干損傷是臨床各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的腦部損傷,也是臨床極為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,有報(bào)道指出感染、血液供應(yīng)異常以及繼發(fā)性病理改變均會(huì)導(dǎo)致腦干損傷,最為常見的是流行性腦脊髓膜炎,嚴(yán)重地影響了患者生活質(zhì)量和身心健康[3]。研究發(fā)現(xiàn)腦干損傷后極易出現(xiàn)吞咽障礙,吞咽過程是人體將食物通過口腔、咽喉、食管朝向胃輸送的過程,因此需要上述器官密切協(xié)調(diào),屬于復(fù)雜的生理性反射,也是口咽部肌群收縮、食管括約肌松弛和食管肌節(jié)律性蠕動(dòng)形成的有序動(dòng)作,一旦其中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題就會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生[4-5]。生理學(xué)研究證實(shí)吞咽過程具有三方面神經(jīng)調(diào)控,一是顱神經(jīng),主要是感覺傳入纖維通過多種神經(jīng)進(jìn)行傳入,二是腦干吞咽中樞,一般是孤束核與其周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和位于腹側(cè)的疑核與周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成,可以支配同側(cè)吞咽肌群,抑制對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,傳入神經(jīng)將信息傳輸至孤束核,再到疑核直接控制吞咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元按照順序活動(dòng)[6];三是皮質(zhì)吞咽中樞及皮質(zhì)下投射纖維,屬于廣泛神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),最終下發(fā)指令通過下行纖維至延髓吞咽中樞,因此可以看出腦干損傷后會(huì)導(dǎo)致吞咽神經(jīng)反射的環(huán)節(jié)受到影響[7]。吞咽障礙發(fā)生后會(huì)造成患者無法進(jìn)食或僅可以進(jìn)食少量流質(zhì)食物,因此會(huì)導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良,而且腦干病變范圍廣泛,患者全身性運(yùn)動(dòng)與感覺癥狀嚴(yán)重,因此臨床癥狀較重,患者預(yù)后較差[8]。傳統(tǒng)的治療方案中開展針對(duì)病因的積極治療同時(shí)需要配合康復(fù)訓(xùn)練,但是常規(guī)的措施由于訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單而且訓(xùn)練過程由于患者吞咽無力可能出現(xiàn)食物進(jìn)入氣道表現(xiàn)出嗆咳的不適,不利于康復(fù)訓(xùn)練開展[9]。

本研究采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針灸治療的綜合康復(fù)方法,前者屬于物理刺激,一方面電刺激可以利用吞咽期不同電極防止刺激口舌咽喉部位肌肉,讓肌肉的收縮正?；?強(qiáng)化了肌肉之間協(xié)調(diào)性,改善患者吞咽功能[10];另一方面研究發(fā)現(xiàn)電刺激能夠恢復(fù)退化突觸功能,利用低頻脈沖電流作用在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突,造成軸突壁的去極化形成動(dòng)作電位傳遞到軸突末梢造成肌肉收縮[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“喉痹”范疇,主要是中風(fēng)發(fā)生后人體本身肝腎虧虛,氣血不足,外邪閉阻在經(jīng)絡(luò)腦竅造成,人體的口舌、咽喉氣機(jī)失常并失于濡養(yǎng)[12]。針灸是中醫(yī)學(xué)中重要的外治方法,廉泉可以疏通局部經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)人體五臟六腑氣血,是任脈、陰維脈之交會(huì),同多條經(jīng)絡(luò)相交會(huì);風(fēng)池則可以清利頭目,熄風(fēng)通絡(luò),屬于足少陽膽經(jīng)和陽維脈的交會(huì)穴;翳風(fēng)是手足少陽經(jīng)之交會(huì)穴,具有通關(guān)利竅作用[13];金津與玉液屬于經(jīng)外奇穴,在舌系帶兩旁靜脈之上,針刺對(duì)舌及咽喉功能具有治療效果;風(fēng)府是督脈與陽維脈之會(huì),督脈對(duì)于人體經(jīng)絡(luò)具有統(tǒng)領(lǐng)作用,上貫于腦,腦為髓海,因此針刺具有醒腦開竅作用;足三里屬于強(qiáng)壯穴,可以調(diào)節(jié)人體脾胃功能,固本補(bǔ)虛作用[14-15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)針刺一方面能夠抑制人體興奮性氨基酸釋放,避免了體內(nèi)鈣離子超載,調(diào)節(jié)了神經(jīng)肽釋放,通過增加血流量并建立側(cè)支循環(huán)改善患者局部缺氧狀態(tài),促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元恢復(fù),改善了患者舌部肌肉的功能,促進(jìn)了吞咽肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng);另一方面針刺能夠針對(duì)舌體的神經(jīng)末梢增強(qiáng)中樞神經(jīng)興奮性,促進(jìn)了人體吞咽反射弧的重建,恢復(fù)患者大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束調(diào)節(jié)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元穿出功能,改善了患者吞咽功能[16-18]。通過物理治療聯(lián)合針灸治療可以發(fā)揮兩種療法互補(bǔ)性,既能夠縮短患者治療療程,同時(shí)還可以采取康復(fù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練減少誤吸導(dǎo)致肺炎發(fā)生,增強(qiáng)了患者中樞神經(jīng)通路恢復(fù)。

本研究顯示,試驗(yàn)組治療后VFSS評(píng)分總分及口腔期、咽期、誤咽分值高于對(duì)照組,說明采用針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激及冷刺激治療腦干損傷吞咽障礙能夠改善患者吞咽活動(dòng)靈敏性。試驗(yàn)組治療后吞咽3 mL水時(shí)UE殘余壓高于且咽部收縮持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組,咽部收縮峰值、咽部收縮速率低于對(duì)照組,UES松弛持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明采用兩種治療方案治療腦干損傷吞咽障礙在改善患者咽喉部壓力方面效果相當(dāng)。試驗(yàn)組總有效率為 94.6%顯著高于對(duì)照組的78.4%,說明采用針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激及冷刺激治療腦干損傷吞咽障礙可以提升臨床療效。

綜上所述,針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激及冷刺激治療腦干損傷吞咽障礙可改善吞咽功能,降低咽部收縮速率,增加咽部收縮持續(xù)時(shí)間。