陳瑩,黃東勉,譚輝

（1.海口市中醫(yī)醫(yī)院,?？?570216;2.海南省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心,?？?570216;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230038）

卒中常發(fā)病人群是老年人,近年來研究結(jié)果顯示,隨著人們的飲食結(jié)構(gòu)在不斷地發(fā)生變化,生活節(jié)奏地加快,卒中患者人數(shù)逐年增加,具有較高的致殘率和致死率,對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1]。臨床中缺血性卒中占 80%,采用西藥以及康復(fù)治療能有效緩解患者的臨床癥狀,致殘率和致死率隨之降低,但患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多,在臨床應(yīng)用中具有局限性[2]。在中醫(yī)學(xué)中,卒中屬于“中風(fēng)”范疇,其發(fā)病部位與患者的肝、脾、腎功能失調(diào)有緊密的聯(lián)系[3]。益氣活血通絡(luò)湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽還五湯為主化裁而成,主治氣虛血瘀中風(fēng)病,諸藥聯(lián)合具有氣旺血行、祛瘀通絡(luò)的功效[4]。已經(jīng)有研究證實(shí),針灸輔助中藥治療卒中,能改善患者運(yùn)動功能以及生活能力,促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)[5]。目前關(guān)于針灸治療卒中相關(guān)機(jī)制的研究較少,本文旨在研究針刺輔助益氣活血通絡(luò)湯加減對卒中患者的治療效果及對神經(jīng)功能的影響,探究其可能的作用機(jī)制,為臨床提供數(shù)據(jù)參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月在?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院就診的卒中患者86例。按照就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組,每組43例。對照組中男21例,女22例;平均年齡（55±14）歲;平均病程（10.93±5.60）周。聯(lián)合組中男25例,女18例;平均年齡（55±14）歲;平均病程（10.89±5.62）周。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合氣虛血瘀型的診斷[6],主癥為患者半身不遂,口、眼、舌斜歪,言語謇澀,偏身異常;次癥為患者心慌,眩暈,面白,氣短;舌暗淡,苔白,齒痕,脈沉且細(xì)。有2個(gè)主癥以上,或1個(gè)主癥2個(gè)次癥,并結(jié)合舌脈進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中關(guān)于卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②經(jīng)過CT、MRI確診;③所有患者均處于恢復(fù)期;④所有患者呼吸通暢,血壓在正常水平;⑤患者及其家屬均知情,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因外傷導(dǎo)致的腦出血患者;②合并腦腫瘤患者;③卒中發(fā)作患者;④意識障礙患者;⑤暈針患者;⑥對本文研究藥物過敏患者;⑦心、肺、肝、腎等重要器官損傷患者;⑧精神異?；颊?⑨吞咽功能異?；颊?。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者臥床治療,給予心電圖、血壓、血氧監(jiān)測,觀察患者身體狀況,必要時(shí)進(jìn)行吸氧治療,針對顱內(nèi)高壓患者先進(jìn)行 20%的甘露醇進(jìn)行治療,發(fā)生感染的患者進(jìn)行抗感染干預(yù),避免再出血及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 對照組

給予益氣活血通絡(luò)湯加減方進(jìn)行治療。益氣活血通絡(luò)湯組成為黃芪50 g,當(dāng)歸50 g,白芍30 g,川芎15 g,炒桃仁30 g,紅花15 g,廣地龍15 g,全蝎15 g,天麻15 g,桂枝15 g,石菖蒲15 g,郁金15 g,制首烏30 g,甘草10 g。水煎2次,取汁混合,每日1劑,分4次溫服。氣虛患者加人參10 g,以補(bǔ)氣固脫;口眼歪斜患者加白附子、防風(fēng)各10 g,以祛風(fēng)止痙;大便干結(jié)患者加火麻仁和大黃各10 g,以清腸通便。連續(xù)治療4周。

2.3 聯(lián)合組

在益氣活血通絡(luò)湯加減方治療基礎(chǔ)上給予針刺治療。取仰臥位,選用0.32～0.38 mm×25～40 mm毫針針刺,平補(bǔ)平瀉。上肢選曲池、手三里、合谷穴,下肢選陽陵泉、足三里、梁丘陽經(jīng)穴;再選擇患者天府、俠白、曲澤、三陰交、血海、陰陵泉陰經(jīng)穴。每次留針30 min,每日1次。連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評估（FMA）

采用NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能損傷情況[8],主要包括11項(xiàng)內(nèi)容,總分42分,患者得分越高說明患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。采用FMA評分評估患者運(yùn)動狀況[9],總分為100分,其中得分＜50分表示患者有嚴(yán)重運(yùn)動障礙,得分 50～84分表示患者有明顯的運(yùn)動障礙,85～95分表示患者有中度運(yùn)動障礙,96～99分表示患者有輕度的運(yùn)動障礙。

3.1.2 中醫(yī)證候積分、日常生活活動能力評定（activity of daily living,ADL）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）評分

根據(jù)患者主癥和次癥評估中醫(yī)證候[10],主癥和次癥評分分為無、輕、中、重,其分?jǐn)?shù)分別是0分、2分、4分和6分,分?jǐn)?shù)越高說明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。采用ADL評分評估患者的生活質(zhì)量[11],總分為100分,其中0～35分表示患者完全不能自理;36～80分表示患者需要輪椅生活;81～100分表示患者大部分能自理;100分表示患者完全可以自理。采用MoCA評估認(rèn)知情況,MoCA主要包括30項(xiàng)內(nèi)容,總分為30分,得分＞26分表示患者認(rèn)知正常。

3.1.3 血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor,NGF）、半胱氨酸蛋白酶-3（cysteine protease-3,caspase-3）、半胱氨酸蛋白酶-9（cysteine protease-9,caspase-9）水平

抽取患者入院當(dāng)天以及治療后 4周空腹靜脈血,以3000 r/min離心處理10 min后,分離上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法,將提前稀釋好的標(biāo)準(zhǔn)品100 μL加入相應(yīng)的微孔板反應(yīng)孔中,第 1孔只加樣品稀釋液為零孔。蓋上模板混合均勻,在37 ℃下處理90 min,甩去孔內(nèi)液體,吸干水分;將準(zhǔn)備好的抗體加入到每孔中0.1 mL,在 37 ℃下處理 60 min,底物四甲基聯(lián)苯胺（TMS）空白孔不加;甩去孔內(nèi)液體,每孔中加滿 0.01 M PBS,浸泡 1～2 min,甩去孔內(nèi)液體,吸干水分;每孔中加入 90 μL TMS,避光處理 15～20 min;每孔中加入90 μL TMS終止液,即藍(lán)色變?yōu)辄S色。在波長 450 mm處分析BDNF、NGF、caspase-3、caspase-9水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

基本痊愈:患者 NIHSS評分降低 90%～100%,病殘程度為0級。

顯著進(jìn)步:患者NIHSS評分降低46%～89%,病殘程度為1～3級。

進(jìn)步:患者NIHSS評分降低18%～45%。

無變化:患者NIHSS評分分?jǐn)?shù)未見變化,或者是分?jǐn)?shù)≤18%。

惡化:患者NIHSS評分升高≥18%。

總有效率＝基本痊愈率＋顯著進(jìn)步率＋進(jìn)步率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率描述,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后NIHSS、FMA評分比較

兩組治療前NIHSS、FMA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較,兩組治療后NIHSS評分降低,FMA評分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;與對照組比較,聯(lián)合組治療后NIHSS評分降低,FMA評分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS、FMA評分比較 （±s,分）

表1 兩組治療前后NIHSS、FMA評分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) NIHSS評分 FMA評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 25.30±3.12 14.42±2.101） 68.25±5.52 80.41±6.631）聯(lián)合組 43 25.22±3.26 11.02±1.111） 68.40±5.85 90.66±7.181）t - 0.116 9.386 0.122 6.878 P - 0.908 0.001 0.903 0.001

3.4.2 兩組治療前后血清BDNF、NGF水平比較

由表2可見,兩組患者治療前血清BDNF、NGF水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較,兩組患者治療后血清BDNF、NGF水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;與對照組比較,聯(lián)合組患者治療后血清 BDNF、NGF水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清BDNF、NGF水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后血清BDNF、NGF水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) BDNF（μg/L） NGF（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 3.45±0.60 4.30±1.661） 325.35±60.86 464.44±46.651）聯(lián)合組 43 3.40±0.66 5.49±1.861） 327.74±58.89 618.86±115.511）t - 0.368 3.130 0.185 8.128 P - 0.714 0.002 0.854 0.001

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、ADL及MoCA評分比較

由表3可見,兩組患者治療前中醫(yī)證候積分、ADL及MoCA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較,兩組患者治療后中醫(yī)證候積分降低,ADL、MoCA評分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;與對照組比較,聯(lián)合組治療后中醫(yī)證候積分降低,ADL、MoCA評分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、ADL及MoCA評分比較 （±s,分）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、ADL及MoCA評分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分 ADL評分 MoCA評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 13.15±0.75 8.50±0.221） 33.20±4.20 53.35±3.501） 11.80±2.92 14.90±5.121）聯(lián)合組 43 13.10±0.81 6.01±0.101） 32.89±4.15 69.66±3.701） 11.71±2.98 17.89±3.701）t - 0.297 65.570 0.344 21.000 0.142 3.104 P - 0.767 0.001 0.731 0.001 0.888 0.003

3.4.4 兩組治療前后血清caspase-3、caspase-9水平比較

由表 4可見,兩組患者治療前 caspase-3、caspase-9水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較,兩組患者治療后 caspase-3、caspase-9水平降低（P＜0.05）;與對照組比較,聯(lián)合組治療后caspase-3、caspase-9水平降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清caspase-3、caspase-9水平比較 （±s,ng/mL）

表4 兩組治療前后血清caspase-3、caspase-9水平比較 （±s,ng/mL）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) caspase-3 caspase-9治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 55.15±1.86 42.88±1.321） 35.15±1.87 24.47±1.331）聯(lián)合組 43 54.46±2.06 36.62±1.541） 34.77±2.01 18.80±1.151）t - 1.630 20.240 0.908 21.150 P - 0.107 0.001 0.367 0.001

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,與對照組比較,聯(lián)合組總有效率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.497,P＝0.034＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較 [例（%）]

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中患者年老體弱,氣血虧虛,勞倦內(nèi)傷導(dǎo)致情志不舒,痰濁瘀阻引起氣血上沖腦絡(luò),導(dǎo)致腦絡(luò)失養(yǎng),清竅不通,引發(fā)卒中。卒中本虛標(biāo)實(shí),其中本虛屬于氣血虧虛,標(biāo)實(shí)屬于痰阻血瘀[12]。益氣活血通絡(luò)湯靈活運(yùn)用“益氣、活血、通絡(luò)”的治則,符合“急性氣虛、因虛致瘀”的理論思想。因此采用益氣活血通絡(luò)療法治療卒中對患者來說具有重要意義。

本文研究結(jié)果顯示,經(jīng)過治療后患者 NIHSS、FMA評分均有不同程度的改善,針刺聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯加減能提高患者神經(jīng)功能和運(yùn)動功能,有助于患者機(jī)體功能恢復(fù),進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。其可能原因?yàn)榻?jīng)絡(luò)將人體中各個(gè)器官、組織連接在一起,形成一個(gè)有機(jī)整體,穴位分布在經(jīng)絡(luò)的四周,采用針灸對穴位進(jìn)行刺激,能促進(jìn)傳入性沖動向大腦中樞傳遞,保證中樞-肢體運(yùn)動通路,有助于患者神經(jīng)、肢體運(yùn)動功能恢復(fù)[13]。

BDNF屬于一種有效的活性物質(zhì),對神經(jīng)元存活有一定的保護(hù)作用,能潛在治療卒中、脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)損傷;NGF參與神經(jīng)元生長分化過程,參與腦缺血-再灌注神經(jīng)細(xì)胞凋亡過程[14-15]。本文研究結(jié)果中針刺聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯加減可提升BDNF、NGF水平,降低患者機(jī)體中神經(jīng)元中樞敏感程度,有助于神經(jīng)元分化和再生,從而對卒中導(dǎo)致的神經(jīng)損傷起到一定的保護(hù)作用。

益氣活血通絡(luò)湯主要是由黃芪、當(dāng)歸、桃仁、白芍、紅花、川芎、甘草等多種藥物配伍,其功效主要體現(xiàn)在補(bǔ)氣健脾、活血化瘀、利尿消腫、疏通經(jīng)絡(luò)[16]。黃芪、白芍、當(dāng)歸、紅花、甘草等都可減少組織因子表達(dá),抑制血小板聚集,配伍實(shí)用,更發(fā)揮與增強(qiáng)了其抗凝能力,補(bǔ)益中藥普遍具有擴(kuò)張血管,改善血流狀態(tài),增強(qiáng)其側(cè)支循環(huán)的建立,促進(jìn)血液循環(huán),抑制血栓所造成的嚴(yán)重后果。在益氣活血通絡(luò)湯方基礎(chǔ)上,氣虛患者加人參,具有補(bǔ)氣固脫的作用[17-18];口眼歪斜患者加白附子、防風(fēng),能祛風(fēng)止痙[19];大便干結(jié)患者加火麻仁和大黃,能清腸通便。本文研究中,針刺聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯加減能改善患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,有助于患者早日康復(fù)。賈麗霞等[20]研究中指出,益氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合體針療法治療出血性卒中偏癱能改善患者中醫(yī)癥候積分,與本文研究結(jié)果一致。在本文中針刺聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯加減治療卒中能提高患者認(rèn)知功能,促進(jìn)其身體恢復(fù)。

針灸在調(diào)節(jié)腦缺血神經(jīng)元凋亡分子方面發(fā)揮著重要作用,不僅能改善腦組織中血流供應(yīng)狀況,還能對神經(jīng)肽以及神經(jīng)遞質(zhì)水平有調(diào)節(jié)作用,對細(xì)胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)起到維持作用[21]。頭針可通過增加內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量以促進(jìn)急性腦缺血再灌注損傷過程中神經(jīng)干細(xì)胞的修復(fù),實(shí)現(xiàn)對缺血腦組織保護(hù)的目的;針刺可以直接促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化,改善神經(jīng)功能缺損評分,從而促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)[22]。本文研究顯示,針刺聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯加減通過抑制caspase-3、caspase-9表達(dá),在凋亡信號傳導(dǎo)中起到阻斷作用,從而保護(hù)腦神經(jīng)元,有助于患者神經(jīng)功能早日恢復(fù),日常生活能力也隨之恢復(fù)正常,為臨床治療腦卒中尋找積極的治療手段,以滿足患者需求。本文研究中,針刺聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯加減能提高患者治療效果。

綜上所述,針刺聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯加減治療卒中效果顯著,能提高患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和運(yùn)動功能,改善患者神經(jīng)功能,促進(jìn)患者恢復(fù)。