梁培干，黃淑賢，羅秋平，邱峻，詹淑娜，譚少興

（1.廣州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科，廣東 廣州 510800；2.炭步鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 廣州 510820）

0 引言

機(jī)化性肺炎（Organizing Pneumonia, OP）指發(fā)生于肺部的炎癥，由于各種原因治療不徹底導(dǎo)致炎癥病變不吸收或吸收延遲，肺組織損傷后的一種炎性反應(yīng)、機(jī)化，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，與其他呼吸系統(tǒng)疾病并無(wú)太大區(qū)別，極易誤診為肺炎、肺結(jié)核及肺真菌感染、腫瘤等，其按病因可分為特發(fā)性的隱源性機(jī)化性肺炎（COP）和發(fā)生于多種病因的繼發(fā)性機(jī)化性肺炎（SOP）。近些年來(lái)，COP已逐漸為業(yè)界所認(rèn)識(shí)，將之歸入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的范疇[1]，但是對(duì)SOP的研究較少，未得到足夠的重視，現(xiàn)對(duì)我院明確診斷和治療的感染后導(dǎo)致的繼發(fā)性機(jī)化性肺炎1例進(jìn)行報(bào)道和討論。

1 病例資料

患者男性，52歲，務(wù)農(nóng)。因“發(fā)熱伴咳嗽3天”于2020年3月23日入住我院呼吸科?；颊呷朐呵?天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，咳嗽，少痰，胸悶，無(wú)呼吸困難，無(wú)咯血。至門診查胸部CT提示右肺多發(fā)斑片狀增密影，考慮感染性病變（病原體待查），見(jiàn)圖1，擬“肺炎”收入院。既往10余年前外院診斷“結(jié)核性胸膜炎”，經(jīng)治療后痊愈，余無(wú)特殊。入院查體：體溫（T）：38.5 ℃，精神稍差，右肺呼吸音稍減弱，可聞及少量濕性啰音，余未見(jiàn)明顯異常。入院后輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.23×109/L，N 76.2%，Hb104 g/L，PLT 251×109/L；CRP 98.3 mg/L，PCT 0.23 ng/mL，肝腎功能、電解質(zhì)、肺腫瘤五項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常，風(fēng)濕免疫11項(xiàng)：RF 49.3 IU/mL，抗SSB（+），抗SSA（+-），抗Ro-52（+）；CD4/CD8/CD3細(xì)胞免疫檢驗(yàn)：CD4220；CD8152；CD3400；CD4/CD81.45。血清G、GM試驗(yàn)、HIV抗體、呼吸道病毒七項(xiàng)、肺炎支原體IgM、抗核抗體、抗雙鏈DNA、抗SM抗體、TB-DNA、T-SPOT：均陰性，肺泡灌洗液Xpert MTB：陰性；痰涂片及培養(yǎng)未見(jiàn)真菌、細(xì)菌及抗酸桿菌，3月27日血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，對(duì)苯唑西林、青霉素耐藥，肺泡灌洗液病原體宏基因組檢測(cè)報(bào)告（NGS）：檢出屎腸球菌特異性序列數(shù)73條，以及常見(jiàn)的呼吸道菌群。考慮CAP、敗血癥，入院先后予哌拉西林鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺，抗感染治療3周，患者仍有發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，復(fù)查胸部CT顯示肺部病灶明顯進(jìn)展，見(jiàn)圖2。遂行右下肺經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理提示：（右肺下葉肺組織）局灶肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)少許纖維素滲出，有機(jī)化灶形成，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，組織改變?yōu)榉螜C(jī)化性肺炎，見(jiàn)圖3。最終診斷：肺炎伴繼發(fā)性機(jī)化性肺炎，于4月16日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg VD QD）抗炎治療，患者體溫用藥后第2天即恢復(fù)正常，呼吸困難亦明顯緩解，于4月22日出院，出院當(dāng)天復(fù)查胸部CT病灶大部分吸收，見(jiàn)圖4。出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍片（40 mg PO QD）并逐漸減量，總療程6個(gè)月，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，電話隨訪至今病情無(wú)復(fù)發(fā)[2]。

圖1 3月22日胸部CT病灶圖像

圖2 4月5日胸部CT病灶圖像

圖3 右下肺穿刺活檢病理

圖4 4月21日胸部CT病灶圖像

2 討論

SOP病因多樣，包括感染（各種病原體）、藥物（胺碘酮、金制劑等）、吸入、可卡因中毒、放射性損傷、免疫相關(guān)性疾?。t斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)、肌炎和皮肌炎等）、器官/骨髓移植、炎癥性腸病、肝硬化等[3]。機(jī)體受病原微生物感染后，雖經(jīng)抗感染治療，病原體得到部分或全部清除，但肺泡及末梢細(xì)支氣管炎癥吸收不完全，且持續(xù)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了肺泡腔內(nèi)纖維蛋白滲出，從而導(dǎo)致感染后SOP的發(fā)生。檢索近年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，已知可引起SOP的包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲，如甲型流感病毒、副流感嗜血菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、煙曲霉、黃曲霉、白色念珠菌等[4]。其中細(xì)菌感染后繼發(fā)的OP，臨床實(shí)踐中很容易被誤診為單純的細(xì)菌感染，往往給予大量抗菌藥物抗感染仍效果甚微，延誤病情并導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。

本例最初由于存在呼吸道感染癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)濕啰音，化驗(yàn)示外周血中性粒百分比及CRP升高，胸部CT示肺滲出、實(shí)變影，后先后查出金黃色葡萄球菌、屎腸球菌等菌種，細(xì)菌感染明確，于我院門診及入院后一直按CAP、敗血癥治療，先后給予針對(duì)性的強(qiáng)有力之抗菌藥物達(dá)3周未取得顯著療效仍未及時(shí)更改診治方案，后行肺穿刺活檢才得以明確病因，因此如何早期識(shí)別感染后SOP對(duì)于臨床的診治有重大的意義。

感染后SOP的診斷主要依靠相關(guān)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、干咳、呼吸困難等）、明確的病原學(xué)、影像學(xué)典型表現(xiàn)、規(guī)范足療程抗感染治療無(wú)效并排除其他已知原因（如結(jié)締組織疾病、腫瘤化療、服用藥物、器官移植等），且典型病理提示由疏松肉芽結(jié)締組織充填于肺泡和終末氣道內(nèi)。李惠萍等[5]研究提示COP影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)性、多形態(tài)、多變性、多復(fù)發(fā)性、多雙肺受累但蜂窩肺少見(jiàn)，總結(jié)為“五多一少”，最典型的表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的斑片狀實(shí)變影，可伴見(jiàn)網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀，反暈征、空洞、胸腔積液則相對(duì)少見(jiàn)。相關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)大體而言SOP和COP在影像學(xué)的表現(xiàn)方面差別并不明顯，而相關(guān)學(xué)者的研究則發(fā)現(xiàn)SOP患者似乎更傾向出現(xiàn)胸腔積液，國(guó)內(nèi)報(bào)道有表現(xiàn)為片狀實(shí)變影，可見(jiàn)支氣管充氣征，但未見(jiàn)病灶的游走性及多變性的，有表現(xiàn)為孤立的局灶型肺部陰影，有支氣管充氣征，常位于上肺，與局灶性機(jī)化性肺炎類似的。SOP和COP影像學(xué)上是否有區(qū)別、區(qū)別大小還有待于進(jìn)一步大樣本的病例研究。

本病例依據(jù)臨床及病理確診為SOP應(yīng)無(wú)異議，考慮感染所致可能性大，但臨床尚存在一些疑點(diǎn)，患者風(fēng)濕免疫11項(xiàng)提示RF偏高，抗SSB、抗Ro-52抗體為弱陽(yáng)性（+），抗SSA抗體為可疑陽(yáng)性，而CD4/CD8/CD3細(xì)胞免疫檢驗(yàn)亦示患者CD4及CD8計(jì)數(shù)值偏低，提示免疫功能下降。綜上，提示患者存在免疫缺陷狀態(tài)，是患者本身存在風(fēng)濕免疫疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎因而導(dǎo)致患者感染后出現(xiàn)了繼發(fā)性機(jī)化性肺炎，抑或是感染性機(jī)化性肺炎本身導(dǎo)致的免疫低下。由于患者病愈后拒絕進(jìn)一步的檢查，因而對(duì)于本例無(wú)法得出最終的結(jié)論，但此問(wèn)題值得我們?cè)诮窈蟮呐R床工作當(dāng)中加以留意。

糖皮質(zhì)激素是目前治療機(jī)化性肺炎的主要方法，SOP除了使用糖皮質(zhì)激素治療外，同時(shí)還要針對(duì)病因治療，對(duì)于感染后SOP盡量明確病原體并進(jìn)行規(guī)范的抗感染治療。大部分感染后SOP患者接受糖皮質(zhì)激素及規(guī)范足療程抗感染治療后臨床癥狀和影像學(xué)變化可大部分甚至全部消失[6]，預(yù)后較好，但激素減量過(guò)快或過(guò)早停藥病情可能復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素的用量、療程尚未統(tǒng)一，本例患者起始予甲潑尼龍40 mg/d，后根據(jù)病情逐漸減量，總療程6個(gè)月，隨訪病情未復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于存在明確感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶痛伴逐漸加重的呼吸困難，血氧分壓下降，胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀滲出、實(shí)變，經(jīng)規(guī)范的抗感染治療無(wú)明顯效果的患者，需注意感染后SOP的可能，有條件及時(shí)獲取組織病理學(xué)加以診斷，治療應(yīng)及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。