萬思靜，余桂林，王春秀

（1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430081；2.天門市第一人民醫(yī)院，湖北 天門 431700）

0 引言

胃腸手術(shù)過程中受麻醉抑制、手術(shù)室環(huán)境溫度低、藥液的輸注、手術(shù)應(yīng)激等多方面因素的影響，容易發(fā)生低體溫，圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率可達(dá)60%以上。手術(shù)中發(fā)生低體溫，機(jī)體易分泌兒茶酚胺類和糖皮質(zhì)激素，凝血功能紊亂，術(shù)中失血量增加，手術(shù)切口愈合延遲，增加患者手術(shù)部位感染發(fā)生率[2]。而圍手術(shù)期保溫能有效降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。加溫毯的使用已成為預(yù)防患者術(shù)中低體溫的主要方式，本文采用Meta分析方法研究國內(nèi)術(shù)中加溫毯對(duì)腹部手術(shù)部位感染的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索資源及策略

計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索截止時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年7月，檢索詞為術(shù)中保溫、手術(shù)部位感染、腹部或胃腸道，并輔以手工檢索和文獻(xiàn)閱讀，篩選出術(shù)中使用保溫毯（墊）與腹部手術(shù)部位感染發(fā)生的有關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語種為中文。（2）研究對(duì)象為腹部手術(shù)或胃腸道手術(shù)患者，觀察組術(shù)中使用（充氣）加溫毯（墊），對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，其他條件與觀察組一致。（3）觀察指標(biāo)：患者術(shù)后隨訪手術(shù)部位感染人數(shù)及手術(shù)部位感染狀況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)的文獻(xiàn)及質(zhì)量較差不能提取觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。（2）術(shù)中采取綜合保溫措施，觀察組和對(duì)照組唯一的區(qū)別是術(shù)中是否使用保溫毯。（3）非中文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員首先篩出符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，剔除低質(zhì)量文獻(xiàn)，再從篩選的每篇文獻(xiàn)中提取所需數(shù)據(jù)信息，整理成表，然后交換核對(duì)，按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求整理數(shù)據(jù)表：研究者及年份、研究對(duì)象、觀察組、對(duì)照組、干預(yù)方式、樣本量、隨機(jī)對(duì)照方法等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Revman 4.2軟件對(duì)所收集的原始收據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用相對(duì)危險(xiǎn)度RR（Risk Ratio）作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算RR值及其95%可信區(qū)間（Confidence Interval, CI），采用Q檢驗(yàn)評(píng)價(jià)異質(zhì)性，當(dāng)研究間無異質(zhì)性時(shí)（P>0.05），采用固定效應(yīng)模型。運(yùn)用漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步檢索出中文文獻(xiàn)174篇，按照本研究納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文獻(xiàn)摘要、研究方法、研究對(duì)象和觀察指標(biāo)，最終納入9篇文獻(xiàn)。

2.2 納入研究基本特征及實(shí)驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

9篇文獻(xiàn)共研究4701例患者，共有241例腹部手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染，感染率為5.13%。術(shù)中使用保溫毯（墊）2000例，27人發(fā)生手術(shù)部位感染，感染率為1.35%；對(duì)照組有2701例，有214例發(fā)生手術(shù)部位感染，感染率為7.92%，9篇納入文獻(xiàn)基本特征見表1。9篇納入文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分組，其中有5篇具體描述了隨機(jī)方法，1篇采用雙盲，均未交代分配隱藏，結(jié)果數(shù)據(jù)完整，無選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚來源均不清楚。

2.3 Meta分析結(jié)果

對(duì)9篇納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)表明，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=1.00），故采用固定效應(yīng)模型做Meta分析，結(jié)果（見圖1）顯示，術(shù)中使用保溫毯與對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）的腹部手術(shù)部位感染差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（合并RR=0.16，95% CI=0.11～0.24，P<0.05）。腹部手術(shù)術(shù)中使用保溫毯發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)是常規(guī)護(hù)理的16%。隨訪手術(shù)部位感染的漏斗圖不完全對(duì)稱（見圖2），表明存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

手術(shù)過程中的麻醉抑制使人體產(chǎn)熱能力下降、血管擴(kuò)張，容易造成胃腸開腹低體溫的發(fā)生，而低體溫會(huì)引起機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞被抑制，趨化作用減弱，病原清除能力下降，血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，組織缺氧更加嚴(yán)重[11]，組織缺氧會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生。術(shù)中保溫措施的使用，能減少術(shù)中低溫的發(fā)生，減少術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，合并RR=0.16，95% CI=0.1～0.24，使用保溫毯（墊）可有效減少手術(shù)部位感染的發(fā)生。

本研究也有一定局限性，納入文獻(xiàn)未完全報(bào)告隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法，分配隱藏可避免人為選擇性偏倚；盲法未完全進(jìn)行描述，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在測(cè)量偏倚。本研究結(jié)果表明，術(shù)中使用保溫毯（墊）對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染是有效的，腹部手術(shù)術(shù)中使用保溫毯發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)是常規(guī)護(hù)理的16%。受納入研究質(zhì)量的影響，還需進(jìn)一步予以驗(yàn)證，今后應(yīng)注重研究設(shè)計(jì)和實(shí)施方案的科學(xué)性，提高術(shù)中使用保溫毯（墊）預(yù)防手術(shù)部位感染研究的質(zhì)量和水平。

表1 9篇納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 術(shù)中使用保溫毯與對(duì)照組對(duì)腹部手術(shù)部位感染發(fā)生率（固定效應(yīng)模型）

圖2 術(shù)中使用保溫毯文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗