陳美平，杜敏

（蘇州市平江醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜發(fā)生破壞所引起的臨床癥狀，一般多見于自然流產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)后、宮腔手術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)后，主要原因是妊娠的子宮壁較柔軟，因此在刮宮時(shí)就容易傷害子宮內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔粘連。在刮宮手術(shù)中過度搔刮、吸宮時(shí)負(fù)壓較大，吸宮時(shí)間較長，反復(fù)多次宮腔手術(shù)都會損害子宮基底層，因此好發(fā)宮腔粘連[1-2]。患者出現(xiàn)宮腔粘連會出現(xiàn)周期性下腹部疼痛、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等臨床癥狀，最終對女性的生活帶來嚴(yán)重的影響[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2019年9月至2020年10月所治療的宮腔粘連的患者80例作為研究對象性，根據(jù)住院號的單雙號進(jìn)行分組，對照組40例，年齡26～44歲；觀察組40例，年齡25～41歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床宮腔粘連的范圍不同進(jìn)行分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度-宮腔內(nèi)存在較多的纖維膜樣粘連帶，粘連累及宮腔范圍<1/4宮腔，輸卵管開口和宮腔上端清晰；中度：子宮前后壁之間均有纖維束致密性的粘連，粘連累及范圍1/4～3/4宮腔，兩側(cè)輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度-粘連累及范圍>3/4，宮壁粘連帶粘連或致密粘連，粘連致部分宮腔呈纖維索狀，兩側(cè)宮頸角均閉鎖，甚至宮腔全部閉鎖，消失。比較兩組患者的臨床資料無差異性（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

所有患者均使用宮腔電切鏡系統(tǒng)和液體膨?qū)m機(jī)進(jìn)行宮腔粘連的治療。其中選擇膨?qū)m介質(zhì)系0.9%氯化鈉液，設(shè)置宮腔液的流量在300～400 mL/min，設(shè)定宮腔內(nèi)的壓力為120～130 mmHg。之后使用雙極電切環(huán)，設(shè)置電切環(huán)的功率為25～30 W，規(guī)定電凝的功率為40～50 W。手術(shù)選擇在患者月經(jīng)干凈的3～7 d進(jìn)行，這樣能夠準(zhǔn)確的分離粘連的宮腔。術(shù)前給予患者直腸給藥（米索前列醇）提前4 h用藥，軟化宮頸，告知患者術(shù)前禁食8 h和禁水4 h。在全身麻醉下行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)。具體步驟：術(shù)中采取膀胱結(jié)石位，常規(guī)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，檢查子宮基本情況。使用窺陰器暴露子宮頸，宮腔鏡置入觀察宮腔粘連的情況，判斷宮腔粘連程度，置入雙極電擊環(huán)，切開粘連帶，分離宮腔，宮腔恢復(fù)形態(tài)、大小正?；蚪咏?，盡量暴露雙側(cè)輸卵管開口，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)后，宮腔內(nèi)注入宮安康后宮腔留置水囊（Foley導(dǎo)尿管球囊充水3～5 mL）。

1.2.2 術(shù)后處理

對照組患者術(shù)后予常規(guī)抗感染處理。觀察組患者術(shù)后予常規(guī)抗感染處理，另配合人工周期治療，在術(shù)后3 d開始口服戊酸雌二醇，4 mg/d連服用21 d，最后10 d開始添加地屈孕酮片10 mg，連續(xù)服用2個(gè)周期。兩組均于術(shù)后5～7 d拔出宮腔留置水囊，術(shù)后3個(gè)月做隨訪工作，了解患者的恢復(fù)情況，并做好相關(guān)記錄。

1.3 效果評價(jià)

①比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)生宮腔再次粘連現(xiàn)象，對比兩組患者術(shù)后的月經(jīng)量等情況臨床癥狀改善情況以及患者妊娠情況。②口服3個(gè)周期藥物后月經(jīng)干凈的3～7 d再次行陰道超聲檢查，記錄子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流阻力指數(shù)（RI）及搏動指數(shù)（PI）。宮腔鏡探查均采用美國生殖協(xié)會宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)（AFS評分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)使用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，通過χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組的再次宮腔粘連發(fā)生率低于對照組，患者的月經(jīng)恢復(fù)以及妊娠情況均高于對照組，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P<0.05），具體數(shù)值見表2。

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及妊娠情況比較[n(%)]

2.2 對比兩組患者子宮內(nèi)膜情況

觀察組子宮內(nèi)膜厚度、PI及RI優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及子宮動脈血流指標(biāo)比較（ ±s, 分）

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及子宮動脈血流指標(biāo)比較（ ±s, 分）

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3 討論

宮腔粘連臨床中有稱為Asherman綜合征，是子宮感染或子宮操作不當(dāng)所引起的子宮基底層受損后修復(fù)過程中所發(fā)生的瘢痕或者粘連，出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜形態(tài)失常的一種疾病，是導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)的主要原因[4]。子宮內(nèi)膜受損后，所產(chǎn)生的激素作用下也不能夠正常的形成子宮周期和脫落，臨床中常常表現(xiàn)為月經(jīng)改變、經(jīng)量減少、經(jīng)期腹痛等，嚴(yán)重會出現(xiàn)流產(chǎn)和不孕癥[5]，產(chǎn)婦會發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。

戊酸雌二醇能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜迅速再生，減少宮腔粘連的發(fā)生，降低抗凝效應(yīng)。有研究者對雌性激素進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)雌性激素活性能使大鼠子宮內(nèi)膜增厚，這些研究結(jié)果為雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長、治療宮腔粘連提供了有效的動物實(shí)驗(yàn)依據(jù)。該臨床觀察亦顯示兩組患者治療后肝功能均無異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側(cè)壁與雙側(cè)宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴(yán)重的廣泛粘連使宮腔形態(tài)完全消失。

子宮粘連會根據(jù)流產(chǎn)的次數(shù)增多，臨床癥狀也會越來越嚴(yán)重，會有繼發(fā)不孕、閉經(jīng)的臨床癥狀[7]。宮腔粘連以往臨床傳統(tǒng)的治療中主要是以刮宮術(shù)為主要方法，但是臨床治療效果并不理想。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，宮腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷的在宮腔粘連中使用，臨床效果顯著，已經(jīng)被患者和臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可。宮腔鏡在宮腔粘連的治療當(dāng)中是最為理想的診療方法，與輸卵管造影比較，確診宮腔粘連方法即方便又準(zhǔn)確，能夠清晰的知道病變部分，準(zhǔn)確的進(jìn)行組織分離術(shù)[8-9]。在宮腔粘連手術(shù)后子宮內(nèi)膜需要修復(fù)的時(shí)間，術(shù)后如無有效的治療會再次發(fā)生宮腔粘連。在術(shù)后宮腔內(nèi)放置節(jié)育器仍然無法避免宮腔粘連的發(fā)生。在此治療基礎(chǔ)上術(shù)后使用適當(dāng)劑量的雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的藥物，使瘢痕組織被再生的子宮基底層迅速的覆蓋，最終目的是能夠恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，提高患者的生育能力[10]。

綜上所述，在宮腔粘連手術(shù)中采用宮腔鏡治療加上術(shù)后給予置入Foley球囊導(dǎo)尿管及口服雌激素方法能夠提高臨床治療效果。