張為艷

（山西省心血管病醫(yī)院，山西 太原 030024）

0 引言

急性缺血性腦卒中（AIS）具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，迅速開通閉塞血管是救治AIS的關(guān)鍵，急性腦梗死的治療目標(biāo)是阻止或逆轉(zhuǎn)腦損害。缺血半暗帶理論認(rèn)為急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍缺血半暗帶組成，在時間窗內(nèi)及時恢復(fù)血供，缺血半暗帶的大部分腦細(xì)胞可避免缺血性壞死，卒中癥狀發(fā)作后4.5 h內(nèi)靜脈注射阿替普酶能增加血管再通的概率，改善中遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，AIS患者在規(guī)定的時間窗內(nèi)溶栓治療是診療的關(guān)鍵。腦梗死的發(fā)生受多種因素的影響，這些因素共同作用可能影響溶栓的臨床效果和預(yù)后，為了分析探究急性腦梗死靜脈溶栓影響神經(jīng)功能改善的臨床療效，本次研究報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本次研究選取了我院2020年接受治療急性腦梗死靜脈溶栓患者230例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，患者均符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者發(fā)病時間均在4.5 h內(nèi)；④患者均存在可測的神經(jīng)功能缺損癥狀及體征；⑤患者均自接受治療，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺、既往有顱內(nèi)出血史者；②顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤者；③近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)者；④合并活動性內(nèi)出血者；⑤已口服抗凝藥INR>1.7或PT>15 s、48 h內(nèi)接受過肝素治療者、血小板<100×109/L、正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑者；⑥血糖<2.7 mmol/L者；⑦收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>100 mmHg者；⑧CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）者。其中男性106例，女性124例，患者年齡在45～72歲，平均（63.21±8.31）歲。

1.2 方法

所有患者均接受注射用阿替普酶靜脈溶栓治療，均采用0.9 mg/kg阿替普酶靜脈滴注（最大量90 mg），10%在開始1 min內(nèi)滴注完，剩余的1 h內(nèi)持續(xù)滴注完。用藥24 h內(nèi)嚴(yán)格監(jiān)控患者的基本生命體征情況。收集患者的性別、年齡、體重指數(shù)、個人史、合并癥、基線NIHSS評分、發(fā)病至溶栓時間、基線血壓、血糖、低密度脂蛋白水平等資料。

溶栓后治療：溶栓后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血后給予阿司匹林腸溶片100 mg/d抗血小板凝集治療，同時給予抗動脈硬化、改善循環(huán)、控制血糖、血壓等對癥治療。患者病情穩(wěn)定后制訂患者康復(fù)計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

①在急性腦梗死患者靜脈溶栓后的24 h與1周內(nèi)，根據(jù)患者的改善情況與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表的評分情況，將患者分為顯效組與未顯效組，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分較溶栓之前降低4分及以上，判定為神經(jīng)功能明顯改善，評分降低在4分以下，判定為神經(jīng)功能無改善。將兩組患者的基本信息、高血壓疾病史、糖尿病疾病史、溶栓前血小板、發(fā)病到用藥時間及DNT、血脂、血糖等因素進行比較。②采用Logistic進行分析上述因素與急性腦梗死靜脈溶栓影響神經(jīng)功能與病情變化的關(guān)系，主要因素包括高血壓疾病史、糖尿病疾病史、患者從發(fā)病到用藥時間及DNT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件對所統(tǒng)計的研究數(shù)據(jù)進行處理和分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，如果P<0.05，則說明差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 所有病例接受靜脈溶栓后的療效影響因素單因素分析

所有急性腦梗死患者靜脈溶栓24 h后的顯效率為49.1%，溶栓后1周內(nèi)的顯效率為54.3%，根據(jù)患者的改善情況與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表的評分情況，將患者分為顯效組與未顯效組，對影響溶栓因素進行了統(tǒng)計，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 所有急性腦梗死患者接受靜脈溶栓后的療效影響因素單因素分析[±s, n(%)]

表1 所有急性腦梗死患者接受靜脈溶栓后的療效影響因素單因素分析[±s, n(%)]

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2.2 Logistic回歸結(jié)果分析

采用Logistic進行分析上述因素與急性腦梗死靜脈溶栓影響神經(jīng)功能與病情變化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病與患者發(fā)病時間到接受溶栓時間是影響靜脈溶栓的相關(guān)因素，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 Logistic回歸結(jié)果分析

3 討論

急性腦梗死具有較高致殘率和死亡率。它是由于腦組織缺血、再灌注損傷、血腦屏障的破壞等一系列病理生理過程造成腦組織損傷，從而使得患者出現(xiàn)神經(jīng)功能受損。應(yīng)用阿替普酶進行靜脈溶栓是目前臨床上對于早期急性腦梗死最有效的改善神經(jīng)功能缺損的治療方法。

靜脈溶栓不是手術(shù)，是當(dāng)患者處于急性腦梗死的發(fā)病早期時，采用特殊藥物對血栓進行溶解，通過靜脈滴液使藥物進入患者體內(nèi)，將血栓進行溶解，恢復(fù)血液流通，從而達到治療腦梗死的目的[6-8]。但是采用靜脈溶栓治療也有弊端，會有出血的風(fēng)險，可能是顱內(nèi)出血，也可能是身體其他部位出血，身體其他部位出血的風(fēng)險較小，顱內(nèi)大出血或者內(nèi)臟出血的話，會有一定的生命危險[9-11]。所以在治療中，醫(yī)生會對溶栓適應(yīng)證進行嚴(yán)格掌控，控制患者的血壓，降低出血風(fēng)險，一般出血風(fēng)險都低于10%，采用靜脈溶栓治療是一種利大于弊的方法[12-13]。

根據(jù)本次研究報告顯示，高血壓、患者發(fā)病時間到接受靜脈溶栓時間與糖尿病在兩組之間均有統(tǒng)計學(xué)意義，但是由于高血壓是位于多因素的分析中，與其他因素之間存在交互的作用，所以無法作為獨立因素，而患者發(fā)病時間到接受靜脈溶栓時間與糖尿病則是影響靜脈溶栓的獨立的相關(guān)因素，與過往研究報道觀點一致。目前在急性腦梗死的臨床治療中，經(jīng)常會用到的就是靜脈溶栓，但是還有很多與靜脈溶栓相關(guān)的個體化因素還需要進一步探討[14-15]。

綜上所述，患者發(fā)病時間到接受靜脈溶栓時間與糖尿病是影響靜脈溶栓療效的相關(guān)因素，患者應(yīng)該積極控糖，盡早接受相關(guān)治療，才可以有效緩解病情。