吳小偉，趙 樟，徐 葳，陳旭蘭

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，短時(shí)間內(nèi)可造成大出血，危及生命，是妊娠早期死亡的重要原因之一。腹腔妊娠常因缺乏典型臨床癥狀，易造成誤診和漏診，延誤病情[1]。其中腹膜后異位妊娠作為一種腹腔妊娠類(lèi)型，十分罕見(jiàn)[2]。我中心收治腹膜后異位妊娠1例，其妊娠組織異位于腹膜后髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，既往未見(jiàn)報(bào)道，術(shù)前定位困難，后經(jīng)術(shù)中超聲聯(lián)合婦產(chǎn)科腹腔鏡準(zhǔn)確定位診斷，并成功切除病灶。

1 病例報(bào)告

患者，女，30歲，停經(jīng)37 d，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，于2021-03-17在武警特色醫(yī)學(xué)中心就診，血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG) 126.5 mIu/ml；停經(jīng)39 d，血HCG 281.4 mU/ml，彩超檢查：子宮前后徑 5.1 cm，宮內(nèi)膜厚 2.2 cm，右側(cè)卵巢可見(jiàn)黃體樣結(jié)構(gòu)，其旁可見(jiàn)厚壁樣囊性結(jié)構(gòu),大小 0.8 cm×0.7 cm，中央可見(jiàn)小的無(wú)回聲區(qū)，呈“Donut”征，并可見(jiàn)卵黃囊及一長(zhǎng)徑約0.5 cm的胎芽，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)(右側(cè)輸卵管妊娠不除外)(圖1A)。超聲提示：異位妊娠?；颊哂捎趥€(gè)人原因，于停經(jīng)51 d因?qū)m外孕擬行右側(cè)附件切除入院，再次行彩超檢查：右側(cè)附件區(qū)厚壁樣囊性結(jié)構(gòu)，大小約1.1 cm×1.2 cm，盆腔少量積液。入院時(shí)血HCG 6002.3 mU/ml。

腹腔鏡手術(shù)見(jiàn)：子宮增大約2個(gè)月大，子宮直腸陷凹內(nèi)可見(jiàn)膜樣粘連帶，大網(wǎng)膜與右側(cè)輸卵管峽部粘連，右側(cè)輸卵管未見(jiàn)明顯增粗，右側(cè)卵巢可見(jiàn)一黃體囊腫。左側(cè)輸卵管與左側(cè)卵巢包裹粘連，左側(cè)輸卵管傘端閉鎖，左側(cè)輸卵管可見(jiàn)部位無(wú)明顯增粗，左側(cè)附件與左側(cè)盆壁間膜樣粘連。腹腔及肝周未見(jiàn)明顯異常。腹腔鏡下反復(fù)確認(rèn)未見(jiàn)明確的異位妊娠病灶，手術(shù)陷入僵局，術(shù)中急請(qǐng)床旁超聲探查，腹腔鏡配合下，超聲仔細(xì)對(duì)輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部各段進(jìn)行探查，仍未探及明確的異常包塊。術(shù)者用腸鉗輕擠輸卵管、卵巢，加壓后腫塊與輸卵管、卵巢未見(jiàn)同步運(yùn)動(dòng)，可排除輸卵管及卵巢妊娠的可能性。

術(shù)者再次用腹腔鏡探查盆腔，擴(kuò)大掃查范圍，仍未見(jiàn)妊娠組織。最后經(jīng)超聲探查發(fā)現(xiàn)，在腹膜后髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)有一妊娠包塊。包塊內(nèi)有胎心搏動(dòng)，用腸鉗輕擠，可見(jiàn)兩者同步運(yùn)動(dòng)，提出腹膜后異位妊娠的假設(shè)(圖1B)，術(shù)者再次腹腔鏡探查，最終明確妊娠組織的位置，制定新的手術(shù)路徑。術(shù)中發(fā)現(xiàn)包塊位于右側(cè)盆壁右側(cè)輸卵管盆段中部外側(cè),右側(cè)髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)之間，該處后腹膜表面無(wú)缺損，未向腹腔內(nèi)膨出，其內(nèi)側(cè)稍呈紫藍(lán)色，后行腹腔鏡手術(shù)切除(圖 2)，術(shù)后病理：腹膜后妊娠組織，送檢纖維、脂肪組織內(nèi)見(jiàn)血凝塊、絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，符合妊娠組織(圖3)。 術(shù)后血HCG 385.2 mU/ml。

圖1 腹膜后異位妊娠超聲影像

圖2 腹膜后異位妊娠腹腔鏡手術(shù)視野

圖3 腹膜后異位妊娠腹腔鏡手術(shù)術(shù)后病理(HE,×100)

2 討 論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育的過(guò)程。近年來(lái)，隨著生殖技術(shù)的發(fā)展，也導(dǎo)致婦科炎性疾病增加，異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病率為0.5%～1.0%[3]。其中，輸卵管異位妊娠最為常見(jiàn)，約占異位妊娠的90%，其診斷的難度不大，易于通過(guò)超聲診斷。但其他特殊部位的異位妊娠，如子宮角、卵巢、宮頸、子宮肌壁間、 腹腔及子宮下段瘢痕等部位，其發(fā)生率為 4.8%～10.1%[4]。治療方式的選擇上，主要包括非手術(shù)治療、介入治療和手術(shù)治療[5]。

本病例屬于腹膜后妊娠，是腹腔妊娠的一種特殊類(lèi)型，其診斷依據(jù)：(1)患者有停經(jīng)史，病程中無(wú)腹疼，腹脹，無(wú)外傷史；(2)血HCG 值持續(xù)升高，與孕囊及胎芽的增長(zhǎng)相符；(3)術(shù)前超聲表現(xiàn)為右側(cè)卵巢旁可見(jiàn)一胎囊，極易誤診為輸卵管妊娠；(4)術(shù)中腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)輸卵管內(nèi)異常，術(shù)中超聲再次探查，妊娠組織位于右側(cè)盆壁右側(cè)輸卵管盆段中部外側(cè),右側(cè)髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)之間；(5)術(shù)中證實(shí)為胚胎組織。腹膜后異位妊娠極為罕見(jiàn)，大部分發(fā)生于腹部主動(dòng)脈和下腔靜脈之間，腹主動(dòng)脈、閉孔窩、盆腔腹膜后、髂總動(dòng)脈分叉處[6]，常規(guī)的婦科超聲很難探查到這些部位，加之腹膜后妊娠患者的臨床表現(xiàn)與一般部位的異位妊娠無(wú)明顯特征性差異，故術(shù)前的定位鑒別診斷較困難[7]。本例發(fā)生于右側(cè)盆腔髂外動(dòng)脈旁，這在既往病例中未見(jiàn)報(bào)道，但因異位位置與輸卵管位置接近，并未漏診，但是在定位上存在困難。

關(guān)于腹膜后異位妊娠發(fā)生機(jī)制，目前研究認(rèn)為，主要有兩種機(jī)制：一是受精卵通過(guò)輸卵管妊娠破裂，或者自發(fā)流產(chǎn)脫落于腹腔后，并種植在血管豐富的部位；二是孕卵經(jīng)血管淋巴管轉(zhuǎn)移至后腹膜植入的假說(shuō)，其植入途徑類(lèi)似于婦科惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，如子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。推測(cè)受精卵在宮腔內(nèi)植入后，細(xì)胞脫落，植入淋巴管內(nèi)，后轉(zhuǎn)移入腹膜后。植入位置與女性盆腔淋巴結(jié)的分布高度一致，進(jìn)一步證實(shí)假說(shuō)的可靠性[8]。

本例腹腔鏡手術(shù)術(shù)中探查結(jié)果與超聲術(shù)前診斷不符，術(shù)者沉著冷靜，并未盲目切除輸卵管，最終在術(shù)中超聲的共同配合下，明確妊娠組織位置，成功完成手術(shù)。手術(shù)成功與術(shù)者在婦科惡性腫瘤方面豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也離不開(kāi)充分和仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備。另外，此例患者異位妊娠位置因與卵巢位置臨近，造成了術(shù)前超聲第一次定位的不準(zhǔn)確，回顧超聲圖像，妊娠包塊位于卵巢外側(cè)，與輸卵管妊娠的常見(jiàn)位置有區(qū)別，如果當(dāng)時(shí)輕壓探頭，仔細(xì)鑒別其與周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)于更好的定位會(huì)有幫助。

總之，在超聲鑒別異位妊娠位置時(shí)，應(yīng)該掃查范圍更加廣泛，明確病灶與周?chē)M織的關(guān)系，尤其是腹膜后異位妊娠易于在大血管上生長(zhǎng)，該例病灶就是與髂外動(dòng)脈緊密相鄰，及時(shí)提供給臨床醫(yī)師，為下一步緊急手術(shù)提供保障，為今后的類(lèi)似病例提供有價(jià)值的參考。