馬 強(qiáng)，于 江，孫丙華，沈善林，崔 凱，殷昭陽

包皮過長是男性常見疾病，在基層官兵多有發(fā)生，常因大強(qiáng)度軍事訓(xùn)練及個(gè)人衛(wèi)生較差，出現(xiàn)包皮、龜頭炎，包皮水腫，尿路感染等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響官兵的生活質(zhì)量及正常訓(xùn)練。包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科最常見的手術(shù)[2]，但傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)時(shí)間長、出血量大、術(shù)后易發(fā)生感染[3]。基層支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)條件有限，手術(shù)器械不全，故包皮環(huán)切術(shù)難以實(shí)施。近年來，由于包皮環(huán)切吻合器手術(shù)創(chuàng)傷小，切緣整齊美觀，得到廣泛應(yīng)用。武警山東總隊(duì)醫(yī)院及萊蕪支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)對(duì)2017-01至2019-01因包皮過長就診的基層官兵，采用單人操作一次性包皮環(huán)切吻合器治療，滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取130例包皮過長的部隊(duì)患者，均符合手術(shù)指征，排除包皮嚴(yán)重黏連、瘢痕硬化、隱匿性陰莖等情況。如因反復(fù)感染或急性包皮龜頭炎導(dǎo)致包皮水腫者，均經(jīng)口服抗生素及外用碘伏消毒等治療好轉(zhuǎn)，術(shù)前檢查無局部感染后可行手術(shù)。按個(gè)人選擇術(shù)式分為吻合器組和常規(guī)環(huán)切組。吻合器組66例，年齡18～25歲，平均(22.1±2.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.6±1.7) kg/m2；其中包皮過長52例，包莖14例。常規(guī)環(huán)切組64例，年齡18～24歲，平均(21.8±1.8)歲；BMI(22.0±2.1)kg/m2；包皮過長49例，包莖15例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均行血常規(guī)及凝血四項(xiàng)等檢查。兩組均常規(guī)備皮，取平臥位，術(shù)區(qū)以碘伏消毒，在陰莖根部以鹽酸利多卡因行局部麻醉。(1)吻合器組：術(shù)前在陰莖疲軟狀態(tài)下，用專用吻合器測(cè)量尺量取龜頭大小并選擇適合型號(hào)的包皮環(huán)切吻合器(江蘇瑞普醫(yī)療器械科技有限公司)，常用型號(hào)為26號(hào)，30號(hào)。麻醉后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)包皮環(huán)切器調(diào)解螺母，取出抵釘座及絲桿。在陰莖根部套入扎帶，暫不收緊。用2把小彎鉗夾住包皮外板背側(cè)及腹側(cè)正中，左手提起血管鉗，右手將抵釘座套入包皮內(nèi)板起到保護(hù)龜頭作用。將小彎鉗及抵釘座絲桿向背側(cè)傾斜30°～60°，盡量保留腹側(cè)系帶(0.8～1.0 cm)，右手收緊扎帶(圖1A)。如合并包莖，包皮口過緊，抵釘座較難置入，可縱行剪開延長背側(cè)包皮再行此操作。將吻合器中心孔插入抵釘座絲桿，順時(shí)針將調(diào)節(jié)螺母收緊，直至絲桿上的標(biāo)記線進(jìn)入安全擊發(fā)區(qū)域內(nèi)，拔出保險(xiǎn)套后，擊發(fā)環(huán)切器手柄(圖1B)，握緊手柄到底至少保持30 s壓迫止血后松開，將調(diào)節(jié)螺母逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5圈后，向前推動(dòng)絲桿，將環(huán)切器主體與抵釘座絲桿分開，緩慢將包皮與抵釘座凹形面分開。將器械拆除后，快速檢查對(duì)合效果后，立即用碘伏紗布條裹住術(shù)區(qū)，并用彈力繃帶包扎固定，壓迫止血。4 h后拆除最外層彈力繃帶，觀察龜頭血運(yùn)，術(shù)后每日碘伏紗布消毒1次， 1周后拆除包扎?？诜^孢克肟分散片(廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030048)0.1 g 2次/d,共5 d 。(2)常規(guī)環(huán)切組:麻醉后以4把小彎鉗提起包皮外板，于陰莖背側(cè)及腹側(cè)縱行切開包皮，助手撐開包皮后，距離冠狀溝0.8～1.0 cm處環(huán)切包皮，系帶處保留長度0.8～1.0 cm，電刀仔細(xì)止血后，以4-0可吸收縫合線間斷縫合包皮內(nèi)外板，以碘伏紗布包扎創(chuàng)面后，再以彈力繃帶固定。術(shù)后換藥及口服抗生素同吻合器組。

圖1 單人操作包皮環(huán)切吻合器行包皮環(huán)切術(shù)

1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量(按1片5 cm×5 cm紗布吸血量為5 ml計(jì)算[4])，對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分、切口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后情況對(duì)比 兩組均順利完成手術(shù)。吻合器組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間明顯短于包皮環(huán)切術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；吻合器組術(shù)中出血量明顯少于包皮環(huán)切術(shù)組；術(shù)后3 d疼痛評(píng)分也明顯低于包皮環(huán)切術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組包皮手術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 吻合器組術(shù)后無一例發(fā)生感染，包皮環(huán)切術(shù)組有2例(3.1%)發(fā)生術(shù)后感染；術(shù)后1個(gè)月吻合器組有5例(7.6%)發(fā)生水腫，包皮環(huán)切器組有3例(4.7%)發(fā)生水腫，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吻合器組1例少量固定釘未脫落，術(shù)后1個(gè)月再次就診時(shí)拆除后無異常。所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均愈合較好，未出現(xiàn)畸形愈合及系帶過短。

3 討 論

近年來，包皮過長及包莖(空降兵除外)已符合入伍體檢標(biāo)準(zhǔn)[5]，包皮過長及包莖在基層部隊(duì)官兵中較常見。王奎海等[6]在對(duì)東海某部567名男性官兵進(jìn)行生殖健康調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，12.7%的官兵有不同程度的包皮過長，居生殖系統(tǒng)疾病的首位。包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科常見的手術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)指征是包莖及伴有反復(fù)包皮龜頭炎的包皮過長[7，8]。但傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)過程相對(duì)繁瑣，而基層部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏電刀等有效止血器械，限制了其應(yīng)用。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，包皮環(huán)切器得到了廣泛的應(yīng)用[9]，為在基層衛(wèi)生單位實(shí)施包皮手術(shù)創(chuàng)造了條件。

對(duì)比兩組手術(shù)結(jié)果，筆者發(fā)現(xiàn)采用單人操作一次性包皮環(huán)切縫合器具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)采取單人操作，手術(shù)需要的器械較少，適用于基層衛(wèi)生單位。(2)手術(shù)過程相對(duì)簡單，學(xué)習(xí)時(shí)間較短，術(shù)者易操作。(3)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小、出血量少；吻合器組手術(shù)時(shí)間明顯短于包皮環(huán)切術(shù)組；術(shù)中出血量明顯少于包皮環(huán)切術(shù)組；術(shù)后3 d疼痛評(píng)分也明顯低于包皮環(huán)切術(shù)組。(4)吻合器組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯短于包皮環(huán)切術(shù)組，可盡快恢復(fù)訓(xùn)練。

另外，筆者在采用單人操作一次性包皮環(huán)切縫合器中發(fā)現(xiàn)，部分包莖患者因包皮口較窄，環(huán)切器的鐘形抵釘座無法順利置入，可先沿背側(cè)縱行剪開部分包皮外板，分離黏連后再置入抵釘座。術(shù)前仔細(xì)觀察系帶長度，根據(jù)系帶的長短可將抵釘座向背側(cè)傾斜30°～60°，對(duì)于存在系帶較短甚至已斷裂的患者，應(yīng)提前行系帶重建術(shù)，橫行切開系帶，以4-0可吸收線縱行縫合后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于血運(yùn)豐富的患者，擊發(fā)環(huán)切器時(shí)，握緊手柄到底延長至1 min，能有效阻斷血管血運(yùn)，壓迫后觀察均無活動(dòng)性出血，即使少量滲血，可應(yīng)用雙層彈力繃帶固定止血，吻合器組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血或血腫。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，環(huán)切器術(shù)后的包皮水腫發(fā)生率高于包皮環(huán)切術(shù)組，可能與術(shù)中損傷淺筋膜內(nèi)毛細(xì)淋巴管網(wǎng)及部分血管回縮入傷口，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)板淋巴水腫、血管殘端迂曲等有關(guān)[11]。為預(yù)防水腫，我們采用在不影響術(shù)后勃起的前提下，盡可能減少內(nèi)板長度，保留腹側(cè)內(nèi)板長度可小于1.0 cm，背側(cè)內(nèi)板長度小于0.8 cm。術(shù)后常規(guī)加壓包扎4 h，保持彈力繃帶包扎7 d，有效緩解水腫癥狀，如仍出現(xiàn)淋巴水腫，通過間斷加壓包扎，一般術(shù)后3～6個(gè)月可逐步消腫。有研究發(fā)現(xiàn)，采用包皮環(huán)切縫合器后有少數(shù)患者存在脫釘困難[12]。本組有1例患者術(shù)后1個(gè)月仍有少量固定釘未脫落，再次取釘后好轉(zhuǎn)。對(duì)于包莖導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)板黏連的患者，不適合應(yīng)用環(huán)切器手術(shù)。

總之，單人操作一次性包皮環(huán)切吻合器治療包皮過長及包莖具有操作簡單、痛苦小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后切口美觀、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，適合在基層衛(wèi)生單位開展。