祁玉婷，程 路

間葉性軟骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma，MC)是一種發(fā)生于骨和骨外軟組織，由未分化小細(xì)胞和腫瘤性軟骨構(gòu)成的具有獨(dú)特雙相結(jié)構(gòu)的罕見(jiàn)惡性腫瘤[1]，青年人多見(jiàn)，具有惡性度高、易局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道1例下頜骨MC的診治體會(huì)。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者，男，31歲，2020-12-01至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診，主訴4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右下后牙齒松動(dòng)，影響進(jìn)食。觸及頰側(cè)黏膜時(shí)發(fā)現(xiàn)膨隆，膨隆處偶有疼痛。體檢：右下后牙齦區(qū)紅腫，舌側(cè)及頰側(cè)前庭溝可觸及一半圓型骨性膨隆，質(zhì)硬，界清，不活動(dòng)，有輕壓痛，無(wú)明顯叩痛， CT顯示右下后牙根尖區(qū)見(jiàn)2.5 cm×2 cm暗影伴骨質(zhì)破壞。于2020-12-03全身麻醉下行下頜骨腫瘤切除術(shù)。

1.2 病理檢查 (1)大體檢查：灰白破碎組織，總大小6.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，部分為骨質(zhì)。(2)鏡下觀察：腫瘤主要由未分化的小圓細(xì)胞及短梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞豐富致密，浸潤(rùn)并破壞頜骨組織，細(xì)胞核圓形、卵圓形，染色較深，核仁不明顯，核分裂象少見(jiàn)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)大量鹿角樣小血管，局部見(jiàn)分化良好的經(jīng)典軟骨肉瘤區(qū)，兩種成分相互混雜生長(zhǎng)(圖1)。(3)免疫組化：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)NKX3-1及bcl2，Ki67增殖指數(shù)約15%，不表達(dá)CKP、EMA、SMA、desmin、P63、S-100、CD10、ALK、LCA及CD34(血管內(nèi)皮陽(yáng)性)(圖2)。(4)病理診斷：下頜骨MC。

圖1 下頜骨間葉性軟骨肉瘤病理學(xué)檢查結(jié)果(HE，×200)

圖2 下頜骨間葉性軟骨肉瘤免疫組化檢測(cè)結(jié)果(En Vision，×200)

1.3 預(yù)后 患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至2021年4月未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討 論

MC是軟骨肉瘤中較少見(jiàn)的一種亞型，占所有軟骨肉瘤的2%～10%，青年人多見(jiàn)，發(fā)病高峰在20～30歲，無(wú)性別差異[2]。MC大部分來(lái)源于骨組織，但較普通軟骨肉瘤而言，MC軟組織來(lái)源比例較高，約占1/3。其最常累及下頜骨和下頜骨，然后是肋骨、脊椎、骨盆、肱骨，這種罕見(jiàn)的腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高，主要轉(zhuǎn)移到肺和骨組織，預(yù)后差[3]。

MC的臨床表現(xiàn)主要為腫塊或疼痛，或出現(xiàn)鄰近組織被壓迫癥狀。Tien等[4]對(duì)36例下頜骨MC進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為局部腫塊形成或增大，其次為鼻阻塞、鼻出血和牙齒松動(dòng)。MC影像學(xué)檢查無(wú)明顯特異性，通常表現(xiàn)為溶骨性病變，可見(jiàn)腫瘤內(nèi)鈣化和腫瘤邊緣硬化。

組織學(xué)上典型的MC為特殊的雙向分化腫瘤，通?？梢?jiàn)未分化的小細(xì)胞圍繞著分化較好的透明軟骨島，兩種成分比例不一，混存于同一腫瘤中[5]。間葉小細(xì)胞圓形或短梭形，可聚集成團(tuán)或圍繞薄壁血管形成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。軟骨成分分化相對(duì)較好，似低級(jí)別軟骨肉瘤。軟骨島與間葉性瘤細(xì)胞界限較清，亦可有移行過(guò)渡，過(guò)渡區(qū)域可見(jiàn)瘤細(xì)胞向軟骨方向分化的表現(xiàn)[6]。

文獻(xiàn)[5，7]報(bào)道的免疫組化，MC主要表達(dá)CD99、S-100和Sox9，缺乏特異性。Sox9是調(diào)控軟骨細(xì)胞分化和軟骨形成的重要轉(zhuǎn)錄因子，在MC的小細(xì)胞區(qū)和軟骨區(qū)均陽(yáng)性表達(dá)，曾一度認(rèn)為其可作為MC的特異性標(biāo)記[8]，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)也可表達(dá)于其他腫瘤，如去分化軟骨肉瘤、Ewing肉瘤、滑膜肉瘤[9]。2020年Yoshida等[10]發(fā)現(xiàn)前列腺相關(guān)標(biāo)記物NK3 homeobox 1 (NKX3-1) 對(duì)MC的診斷很有幫助，該研究中12例MC均表達(dá)NKX3-1，此外11例EWSR1-NFATC2融合肉瘤中有9例表達(dá)NKX3-1，而納入研究的其他小圓藍(lán)細(xì)胞腫瘤(包括20例Ewing肉瘤，20例肌上皮腫瘤，11例骨化性纖維黏液樣腫瘤等)均未見(jiàn)表達(dá)。隨后Syed等[11]也證實(shí)NKX3-1在MC中陽(yáng)性表達(dá)(小圓細(xì)胞核陽(yáng)性，軟骨成分為陰性)，在其他與該腫瘤形態(tài)類(lèi)似的小圓藍(lán)細(xì)胞腫瘤中為陰性，因此NKX3-1可作為MC的特異性免疫標(biāo)記，具有重要診斷價(jià)值。

在基因檢測(cè)方面，2012年Wang 等[12]發(fā)現(xiàn)， MC中存在一種新型的融合基因HEY1-NCOA2，近年來(lái)不斷有研究證實(shí)MC具有該特征性融合基因，且檢出率較高[13]，因此檢測(cè)HEY1-NCOA2融合基因有助于MC的診斷及鑒別診斷。

典型的MC診斷并不困難，主要依靠雙相結(jié)構(gòu)的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但當(dāng)活檢取材有限、未見(jiàn)軟骨成分時(shí)診斷困難，需與其他小圓藍(lán)細(xì)胞腫瘤相鑒別，如：孤立性纖維性腫瘤/血管外皮瘤(CD34陽(yáng)性)、Ewing肉瘤/PNET(Fli-1陽(yáng)性)、小細(xì)胞性骨肉瘤(S-100陰性)、惡性淋巴瘤(LCA陽(yáng)性)、分化差的滑膜肉瘤(EMA陽(yáng)性)等，當(dāng)腫瘤以軟骨成分為主時(shí)還需與去分化軟骨肉瘤鑒別，后者在軟骨肉瘤的基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯異型的差分化肉瘤。本病例鏡下可見(jiàn)未分化小圓細(xì)胞和經(jīng)典軟骨肉瘤區(qū)，結(jié)合免疫組化，病理診斷為MC。

MC的治療首選手術(shù)廣泛切除，術(shù)后可輔助放化療，但效果尚不明確，也有研究認(rèn)為輔助放療對(duì)腫瘤局部控制有效[14]。下頜骨部位MC因局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、外形容貌要求等，手術(shù)治療很難完整切除病變，因此極易局部復(fù)發(fā)，故常采用外科手術(shù)加輔助放化療等治療方法[15]。張?chǎng)H鵬等[16]對(duì)63例下頜骨不同亞型軟骨肉瘤的治療方案進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MC應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合放療的治療效果最好，中位生存時(shí)間超過(guò)9年。

綜上所述，MC是一種罕見(jiàn)的具有雙向分化特征的惡性腫瘤，病理診斷需結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和免疫組化標(biāo)記等輔助手段，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特性使其預(yù)后差，患者需積極治療并且長(zhǎng)期隨訪。