趙文龍，孫 姣，王 洋，陳 爍，李 巖，周利武，趙建寧

隨著部隊軍事訓練強度及難度的增加，訓練傷發(fā)生率有所升高，特別是膝關節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷，成為臨床中較常見的一種訓練傷[1-3]。由于ACL對穩(wěn)定膝關節(jié)有重要作用，關節(jié)鏡下ACL重建是目前ACL損傷后恢復高水平運動能力人員的首選治療方案[4, 5]。但ACL重建手術僅恢復解剖結構，術后還需要康復治療來“重建”患者的運動水平。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)康復訓練對ACL重建術后膝關節(jié)功能恢復療效良好，但康復時間較長[3]。另外，臨床對軍人患者軍事運動能力恢復情況的研究較少[1]，本研究采用回顧性分析，通過對比快速康復訓練與傳統(tǒng)康復訓練對ACL重建術后軍人患者膝關節(jié)功能恢復的效果，以探索一種合理有效、安全可靠的新型康復治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018-06至2019-06在我院骨科臨床診斷為ACL損傷，并在關節(jié)鏡下行ACL重建的軍人患者資料，所有患者均為男性。納入標準：(1)MRI檢查及Lachman試驗陽性[6]，符合ACL損傷診斷；(2)在關節(jié)鏡下行自體肌腱ACL單束ACL重建術；(3)無膝關節(jié)手術病史和膝關節(jié)畸形；(4)隨訪時間≥12個月；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有需要手術治療的膝關節(jié)半月板、韌帶損傷或骨折；(2)伴有膝關節(jié)畸形或關節(jié)退變；(3)合并急性、慢性全身性疾病或精神障礙；(4)隨訪資料不全的患者。共選取符合標準的102例患者資料，依據(jù)康復訓練方案分為快速康復組51例，傳統(tǒng)康復組51例。兩組患者年齡、受傷原因及受傷側(cè)別差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 兩組軍人前交叉韌帶重建康復患者一般情況比較 (n;%)

1.2 方法 手術均由同一主刀醫(yī)師團隊完成，在關節(jié)鏡下探查明確ACL斷裂后，取自體同側(cè)半腱肌和股薄肌編織后作為移植物，然后以合適鉆頭制備脛骨、股骨隧道，最后股骨側(cè)以Endo button鈦板固定、脛骨側(cè)以Metal interference screw固定(美國施樂輝公司)。兩組患者圍術期教育康復方案，參照文獻[2, 7]方案進行術前教育、力量訓練及術后處理。

1.2.1 快速康復組 (1)術后1～3周進行：①踝泵練習,腳踝用力屈伸并保持5～10 s，每小時10次；②股四頭肌/腘繩肌收縮,膝蓋下墊毛巾卷，使患者在該情況下用力收縮股四頭肌使得膝蓋后方向床面貼近，每次在最終位置堅持5～10 s，休息片刻后，再抬起小腿伸直膝蓋維持5～10 s，每組15～20次，每天重復3組；③活動髕骨，上、下、左、右推動髕骨并在末端位置保持5～10 s；④直腿抬高訓練，患肢膝關節(jié)伸直，大腿肌肉繃緊，抬高30°～60°，反復進行20～30次/組，每天3組；⑤彎曲及負重練習，術后第2天開始患側(cè)膝關節(jié)被動屈曲到20°，至術后2周達到90°，術后3周屈曲達到110°，患肢負重25%。(2)術后4周繼續(xù)強化肌力練習，進行漸進性抗阻直腿抬高，患側(cè)膝關節(jié)屈曲達到110°，負重50%。(3)術后6周進行：漸進性靜蹲，開始0°～45°靜蹲，患肢仍不能完全負重；患側(cè)膝關節(jié)屈曲120°，負重75%～100%。(4)術后6～8周進行：①漸進性靜蹲30°～60°；②抗阻直腿抬高訓練；③患側(cè)膝關節(jié)屈曲角度與負重程度與健側(cè)相同。(5)術后9～12周進行： ①繼續(xù)強化肌力練習，增加閉目單腿支撐；②溜冰式患腿支撐：患腿站立，健側(cè)腿后伸，髖關節(jié)屈曲，膝關節(jié)微屈，保持脊柱中立位(可輕微后伸)，在此情況下軀干始終與地面平行，可張開手臂維持平衡；③患腿站立，投擲實心球；④抗阻蹬踏練習；⑤弓箭步練習；⑥上下臺階訓練；⑦步行八字圖練習。(6)術后4～6個月繼續(xù)強化肌力和神經(jīng)肌肉訓練，開始慢跑運動；雙腳到單腳的跳躍、跳繩等運動。

1.2.2 傳統(tǒng)康復組 傳統(tǒng)康復組按表2時間安排具體康復，患者定期門診評估康復情況，指導鍛煉方法。兩組術后鍛煉進階和重返運動的具體時間見表2。

表2 兩組軍人前交叉韌帶重建康復患者階段康復目標時間比較

1.3 療效評價指標 分別記錄兩組術前和術后2 d及3、6、12個月的疼痛視覺模擬量表(VAS)評分，術前及術后3、8、12個月的Lysholm評分[8]，傷前及術后8、12個月 30 m“蛇形跑”成績來評價療效?？焖倏祻徒M患者每周通過社交平臺軟件(微信、QQ)向主治醫(yī)師及康復師匯報訓練完成情況，康復師評估后根據(jù)每例患者康復情況指導鍛煉方法、確定康復進階時間。

2 結 果

2.1 膝關節(jié)疼痛VAS評分、功能Lysholm評分比較 兩組術前及術后2 d及3、6、12個月的VAS評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。兩組患者術前Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，與治療前相比，兩組術后均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且快速康復組術后3、8、12個月的Lysholm評分均高于傳統(tǒng)康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組軍人前交叉韌帶重建康復患者手術前后VAS評分和Lysholm評分比較 分)

2.2 治療前后30 m“蛇形跑”成績比較 兩組受傷前30 m“蛇形跑”成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(表4)。快速康復組在術后8、12個月的30 m“蛇形跑”成績優(yōu)于傳統(tǒng)康復組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.398、2.429,P<0.05，表4)。

表4 兩組軍人前交叉韌帶重建康復患者受傷前、術后 30 m“蛇形跑”成績的比較

3 討 論

隨著我軍新體能標準的實施，訓練強度和難度明顯加大， ACL損傷成為一種常見訓練傷[9]。另外，因為對運動知識掌握不到位，部分軍人在日常運動中也容易造成ACL損傷[10, 11]。本研究收集的102例ACL患者資料，53例為軍事訓練傷，27例為日常運動損傷。運動員及軍人作為運動要求較高的人員，ACL斷裂后多采用關節(jié)鏡下自體肌腱重建術治療，已被證明可取得良好的療效[4, 12]。但是ACL重建術后，患者損傷的下肢神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)及生物力學結構均發(fā)生改變，需要積極、有效、安全的康復鍛煉，才能達到滿意的膝關節(jié)功能康復效果[13]。特別是對于康復后仍需要完成軍事訓練和相關任務的軍人傷員，盡快達到受傷前的運動水平有十分重要的實際意義。

疼痛是影響康復效果的重要因素，本研究結果顯示，快速康復組與傳統(tǒng)康復組在術后2 d及3、6、12個月的疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，說明快速康復與傳統(tǒng)康復方案都能夠使患者在疼痛可耐受范圍進行康復訓練，快速康復沒有因為增加康復項目，對患者產(chǎn)生疼痛[14]。目前，大多學者認為“積極快速的康復”能夠更好地使ACL重建術后患者恢復膝關節(jié)功能，從而獲得更佳的運動康復效果[15, 16]。但以往的研究多注重圍術期的康復，出院后的康復訓練效果評估與調(diào)整無法做到個體化[2, 3]；或僅針對配備隊醫(yī)和專業(yè)教練員的運動員康復方案[15, 16]，不能完全適用于部隊管理特點和軍人患者。另外，ACL重建術后傷員回歸傷前運動大多存在心理畏懼等反應，心理康復也是決定整體康復水平的重要因素[17, 18]。

本研究針對ACL重建術后軍隊傷員特點，制定了快速康復方案，具有以下優(yōu)點：(1)多學科協(xié)作，醫(yī)師、護士、康復師不同康復階段無縫銜接指導康復鍛煉；(2)醫(yī)師、康復師主動與患者溝通，評估訓練效果，調(diào)整訓練方法及強度；(3)建立社交平臺軟件(微信、QQ)上的患者康復交流群，進行健康宣教、人文關懷，幫助患者心理上同步康復[16]。通過將快速康復組與傳統(tǒng)康復組患者康復效果進行比較發(fā)現(xiàn)， 快速康復組術后3 、8 、12個月的膝關節(jié)Lysholm評分均優(yōu)于傳統(tǒng)康復組，說明本康復方案能加快ACL重建術后患者的膝關節(jié)功能康復，并達到比傳統(tǒng)康復更佳的治療效果。另外， 30 m“蛇形跑”作為反映身體協(xié)調(diào)和膝關節(jié)快速變向能力的軍事體能項目，能夠針對性地反映患者能否恢復軍事訓練和執(zhí)行相關任務。因此，本研究對兩組術后8、12個月的成績進行對比，發(fā)現(xiàn)快速康復組成績優(yōu)于傳統(tǒng)康復組，且快速康復組術后12個月的30 m“蛇形跑”平均成績(20.48±0.77)s與受傷前的成績(20.43±0.79)s基本一致。說明采用社交平臺軟件使醫(yī)師、康復師個體化指導患者康復，有針對性地調(diào)整康復訓練項目及進階時間，相較制定統(tǒng)一康復計劃、定期門診評估等傳統(tǒng)方案，康復效果更優(yōu)，顯著縮短康復時間。本研究還存在僅采用單中心研究資料，病例數(shù)量有限；ACL重建術后康復評估受經(jīng)驗因素影響較大等不足。

綜上所述，前交叉韌帶重建術后的軍人患者應用快速康復訓練方案能夠促進膝關節(jié)功能快速恢復，縮短運動水平恢復時間，有效降低訓練傷殘率?？焖倏祻头桨赴踩⒖煽浚瑢CL重建術后軍人功能恢復效果滿意，下一步將延長隨訪時間，進一步探索長期效果。