何玉輝，王淑燕，許 波，劉 莉，盧果成，戴海鵬，陶靖隆

骨骼肌損傷及心肌損傷是訓(xùn)練傷防治中的難點(diǎn)問(wèn)題，血清肌酸激酶(creatine kinase, CK)及其同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB) 和肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ, CTnⅠ)常常被用作評(píng)估和界定骨骼肌及心肌損傷的基本指標(biāo)，是新兵體格檢查中的必查項(xiàng)目。在日常接診部隊(duì)患者過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)：部隊(duì)常見(jiàn)內(nèi)科病(上感、細(xì)菌性肺炎等)就診患者中存在CK水平高,甚至大于1000 U /L的現(xiàn)象，但是自身無(wú)明顯不適，且輔助檢查無(wú)任何異常。因此，課題組認(rèn)為重新評(píng)估CK、CK-MB、CTnⅠ三項(xiàng)指標(biāo)在新兵體格檢查中的應(yīng)用意義是一個(gè)值得研究的課題。本研究旨在探討CK、CK-MB和CTnⅠ指標(biāo)在新兵身體狀況評(píng)估中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇武警某部2019年新入伍士兵1660名，年齡18～23歲，平均(19.6±1.3)歲，均為男性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與研究；(2)入伍14 d內(nèi)無(wú)感染性疾?。?3)入伍前6個(gè)月內(nèi)無(wú)重大外傷史且入伍前1個(gè)月內(nèi)無(wú)外傷情況；(4)未遭遇其他可能導(dǎo)致CK、CK-MB、CTnⅠ改變的情況。

1.2 方法 入伍14 d抽取血液樣本測(cè)CK值，確定新入伍士兵醫(yī)學(xué)參考值范圍。其中CK值高于90%分位數(shù)人員歸入高CK組，低于10%分位數(shù)納入對(duì)照組。(1)比較兩組入伍前既往運(yùn)動(dòng)史(入伍前6個(gè)月內(nèi)每周有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間>10 h),入伍14～90 d臨床癥狀(胸悶、頭暈、頭痛、心悸、乏力等)出現(xiàn)情況；(2)在入伍90 d后抽取血液樣本，比較兩組CK、CK-MB、CTnⅠ，以及CK較14 d改變情況。

CK檢測(cè)使用DGKC速率法進(jìn)行，CK-MB檢測(cè)使用DGKC選擇性抑制法進(jìn)行，儀器均為貝克曼庫(kù)爾特AU680全自動(dòng)生化儀，選用商品試劑為永和陽(yáng)光生產(chǎn)。CTnⅠ檢測(cè)使用量子點(diǎn)熒光免疫法，儀器為免疫層析分析儀VazymeQD-S600(南京諾維贊)。

2 結(jié) 果

2.1 1660名新兵入伍14 d CK情況 CK值均數(shù)為603.97 U/L，標(biāo)準(zhǔn)差866.36 U/L，中位數(shù)(四分位數(shù))321(201，592)U/L，整體分布呈左偏態(tài)分布，偏度系數(shù)3.97(P<0.001)，峰度系數(shù)19.05(P<0.001)，D’Agostino-Pearson正態(tài)性檢驗(yàn)P<0.001(圖1)。使用非參數(shù)百分位數(shù)穩(wěn)健方法(CLSI C28-A3)，求得樣本95%醫(yī)學(xué)參考值范圍為33.59～1906.53 U/L。

圖1 武警某部新兵CK值相對(duì)頻率分布

2.2 臨床癥狀發(fā)生情況 入伍14～90 d，高CK組166例樣本中38例(22.89%)出現(xiàn)臨床癥狀，對(duì)照組166例樣本中8例(4.82%)出現(xiàn)臨床癥狀，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.71，P<0.01，OR=5.86，95%CI：2.64～13.01)。

2.3 既往訓(xùn)練情況 高CK組中16例(9.64%)有既往訓(xùn)練史，對(duì)照組中有35例(21.08%)， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.36，P=0.004，OR=0.40， 95%CI：0.21～0.75)。

2.4 入伍90 d兩組CK、CK改變量、CK-MB、CTnⅠ情況 兩組樣本332例CK-MB值、CTnⅠ值均在正常范圍內(nèi)。高CK組較對(duì)照組CK值低、CK改變量大、CK-MB值低、CTnⅠ值高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。

表1 武警某部新兵入伍90 d兩組CK、CK變化量、CK-MB、CTnⅠ比較 (n=166；U/L)

3 討 論

采用血清中特異性酶評(píng)定肌肉損傷一直以來(lái)都是研究熱點(diǎn)，其中較有代表性的是CK、CK-MB和CTnⅠ。CK是激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)能量補(bǔ)充和三磷酸腺苷恢復(fù)反應(yīng)的催化酶，其生物學(xué)作用是催化三磷酸腺苷和磷酸肌酸間高能磷酸鍵的可逆性轉(zhuǎn)變，而磷酸肌酸是肌肉收縮時(shí)能量的直接來(lái)源[1]。正常情況下，CK、CK-MB、CTnⅠ主要存在肌細(xì)胞中，分子量較大，不易穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清中三種酶類的水平較低。運(yùn)動(dòng)后機(jī)體產(chǎn)生大量的自由基及機(jī)械性拉力使肌細(xì)胞膜受損時(shí)，細(xì)胞膜的屏障功能減弱，通透性增加，肌細(xì)胞內(nèi)的酶類更易穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液[2]，導(dǎo)致血清酶水平升高。同時(shí)肌肉在不同的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，酶水平會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間的增加而變化[3]。

為探討新兵CK水平情況，推斷新兵群體合理的醫(yī)學(xué)參考值范圍，課題組隨機(jī)抽取了2019年武警某部新兵1660名,檢測(cè)入伍14 d(新兵入伍后體檢常在入伍后2周左右進(jìn)行)血清CK水平，結(jié)果示95%醫(yī)學(xué)參考值范圍為33.59～1906.53 U/L，相比臨床常用的CK<192 U/L波動(dòng)較大，提示新兵群體CK水平可能較一般人群為高。進(jìn)一步分析可能由于入伍14 d內(nèi)新兵運(yùn)動(dòng)量較入伍前增高，致使血清酶水平增高。同時(shí)，應(yīng)考慮是否存在運(yùn)動(dòng)量以外因素導(dǎo)致該結(jié)果。

為進(jìn)一步探討導(dǎo)致新兵CK水平升高的因素，本研究選取入伍14 d血清CK水平最高的10%及CK水平最低的10%分別作為高CK組和對(duì)照組。調(diào)查兩組新兵入伍前運(yùn)動(dòng)情況及入伍后臨床癥狀發(fā)生情況。結(jié)果顯示，高CK組較對(duì)照組臨床癥狀發(fā)生率較高，人員既往運(yùn)動(dòng)史占比較低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)數(shù)十例患者在中低強(qiáng)度負(fù)荷訓(xùn)練或鍛煉后，以乏力等癥狀就診，血清CK明顯增高，最后診斷為CK易激綜合征[4]。本研究顯示，高CK組臨床癥狀發(fā)生率高于對(duì)照組，高CK組可能存在更多的輕度CK易激綜合征患者，即患者本身存在臨床癥狀并表現(xiàn)為CK升高。從既往運(yùn)動(dòng)角度來(lái)看，高CK組既往運(yùn)動(dòng)人員較少，可能提示沒(méi)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人CK水平變化更大、對(duì)訓(xùn)練反應(yīng)更為敏感。但是，有部分學(xué)者認(rèn)為，并不能用血清 CK 的變化來(lái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)員肌肉的恢復(fù)情況，運(yùn)動(dòng)后肌肉損傷的表現(xiàn)與血清酶的釋放并沒(méi)有因果關(guān)系[5]，因此如何評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)與CK水平變化仍需進(jìn)一步研究。

入伍90 d后，高CK組較對(duì)照組CK改變量大、CK-MB值低、CTnⅠ值高，但兩組CK-MB、CTnⅠ均在正常范圍內(nèi)，同時(shí)查兩組人員心電圖均無(wú)明顯異常且無(wú)臨床癥狀。提示，兩組人員均能耐受相關(guān)訓(xùn)練，CK-MB、CTnⅠ指標(biāo)可能并不適用于此類訓(xùn)練強(qiáng)度人員。這與Rahnama等[6]研究結(jié)果(時(shí)間較短和強(qiáng)度不足的運(yùn)動(dòng)對(duì)CK-MB影響較小)相吻合。CTnⅠ是位于心肌細(xì)胞收縮裝置上的調(diào)節(jié)蛋白，具有高度敏感性，是心肌細(xì)胞損傷的指標(biāo)[7，8]。許多研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致CTnⅠ的短暫升高，通常表明心肌細(xì)胞壞死[8-10]，而當(dāng)心肌細(xì)胞沒(méi)有受到損傷時(shí)CTnⅠ通常改變較小。本課題發(fā)現(xiàn)，無(wú)論訓(xùn)練起始CK水平怎樣，新兵集訓(xùn)均未引起CTnⅠ和CK-MB明顯升高，即未導(dǎo)致明顯心肌損傷。

綜上所述，對(duì)于新兵體格復(fù)查時(shí)，CK醫(yī)學(xué)參考值范圍推薦為33.59～1906.53 U/L，同時(shí)，無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)，血清CK值升高無(wú)需過(guò)多關(guān)注。針對(duì)于新兵集訓(xùn)情況，運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間可能無(wú)法導(dǎo)致CK-MB、CTnⅠ升高，因此新訓(xùn)新兵臨床癥狀或其他陽(yáng)性指征時(shí)查血清CK-MB、CTnⅠ可能無(wú)臨床意義。