張少華，楊木澤，張昌盛，郭 英，韓春姬

近年來，消化內(nèi)鏡應用發(fā)展迅速，各種新技術、新器械層出不窮，對消化系統(tǒng)疾病的治療產(chǎn)生了重大影響，并已成為消化疾病治療的重要手段[1]。消化內(nèi)鏡手術治療需要麻醉配合，目前我院消化內(nèi)鏡中心需要在全麻氣管插管下進行的手術主要為經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)，全麻誘導方式采取健忘鎮(zhèn)痛清醒慢誘導氣管插管，既能減輕插管反應，又不使用肌松藥，保證患者清醒迅速，無肌松殘余，對提高門診手術的安全性、加快手術周轉有重要作用。

清醒慢誘導插管不僅是困難氣道處理的最佳選擇，還可減少插管后嗆咳、口腔軟組織損傷、心血管系統(tǒng)交感反應等并發(fā)癥，但全面完善的口咽部和氣管表面麻醉是保證患者接受清醒插管過程的最重要組成部分[2,3]。

常用的表面麻醉方法為1%丁卡因進行口咽部噴霧，總量約為2 ml。雖然該方法可以提供較為滿意的表面麻醉效果，但其安全范圍較小，增加口咽部分泌物，且口苦，患者耐受性較差[4]。達克羅寧是一種相對較新的表面麻醉劑，目前常用于門診消化內(nèi)鏡檢查，特別適用于對丁卡因、布比卡因等局麻藥過敏的患者[5]。但是，目前尚無將該藥常規(guī)應用于門診消化內(nèi)鏡手術治療全麻插管的口咽部表面麻醉的報道。本研究旨在對比鹽酸達克羅寧膠漿口含和丁卡因噴霧消化內(nèi)鏡手術治療時氣管插管過程中的口咽表面麻醉效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8—12月我院門診消化內(nèi)鏡中心擇期接受全麻下POEM及ESD的患者共70例，其中，男39例，女31例。采用隨機數(shù)字表法將受試者分為鹽酸達克羅寧膠漿口含組(達克羅寧組，35例)和丁卡因噴霧組(丁卡因組，35例)。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其親屬均簽署知情同意書。

納入標準：年齡18～65歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；手術時長為4 h以內(nèi)。排除標準：哮喘或已知對試驗藥物過敏者；困難氣道者(無法定位環(huán)甲膜，Mallampati分級Ⅲ、Ⅳ級，頦甲距離<6.5 cm)；其他嚴重合并癥患者。

兩組患者在年齡、性別、身高、體重、BMI、手術時間上的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術前均未肌注阿托品，常規(guī)禁食水8 h。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖(electrocardiogram, ECG)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)，穩(wěn)定10 min后開始健忘鎮(zhèn)痛清醒慢誘導氣管插管。具體方法為：咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg靜脈注射。達克羅寧組使用鹽酸達克羅寧膠漿10 ml行口咽部表面麻醉，囑患者口內(nèi)含 3 min后進行吞咽。丁卡因組使用含1%丁卡因噴壺分3次行口咽部表面麻醉：第1次，舌背后半部及軟腭噴3下；第2次，2 min后囑患者發(fā)“啊”音，咽后壁及喉部噴3下；第3次，2 min后用喉鏡輕挑起舌根，將噴霧器頭對準喉頭和聲門，在患者深吸氣時噴3下，再靜等2 min，丁卡因總量不超過2 ml[6]。

兩組均在咽部充分表面麻醉后采用2%丁卡因2 ml行環(huán)甲膜穿刺注射，注射后等待3 min行氣管插管。插管完成后平穩(wěn)10 min，然后指導患者自行翻身置于左側臥位，待體位擺好后，加深麻醉進行手術，麻醉維持使用丙泊酚靶控輸注2～4 μg/ml，瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)，BIS維持在40～60。

1.3 觀察指標 記錄患者入室后10 min(T0)、環(huán)甲膜穿刺前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后5 min(T3)、左側臥位后3 min(T4)、拔管即刻(T5)6個不同時間點心率(HR)和平均動脈壓(MAP)；口咽部麻木感評分(0分，無效；1分，略麻；2分，麻感；3分，強烈麻感)；氣管插管用時和次數(shù)；插管過程中吸痰發(fā)生率；拔管時嗆咳以及咽喉部疼痛發(fā)生率；術后24 h、48 h咽喉部疼痛評分(VAS)：0～10分，0為無痛，10為難以忍受的疼痛[7]；以及術后2 d內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率。

2 結 果

2.1 術中不同時間血壓比較 兩組患者T0、T1時MAP無統(tǒng)計學差異(P=0.792、0.736)。T2、T3、T4、T5時丁卡因組MAP均高于達克羅寧組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

2.2 術中不同時間心率比較 兩組患者T0時HR無統(tǒng)計學差異(P=0.564)，具有可比性，T1、T2、T3、T4、T5時兩組HR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組消化內(nèi)鏡手術患者術中不同時間心率比較 次/min)

2.3 插管時間和插管時氣道反應性等指標比較 達克羅寧組插管時間為(18.37±2.78)s，少于丁卡因組的(22.49±6.62)s，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.390，P<0.001)。插管前口咽部麻木感評分兩組[(1.29±0.52)分vs.(1.11±0.32)分]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。插管前丁卡因組有4例分泌物增多需要吸痰，達克羅寧組無吸痰，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均一次插管成功。

2.4 拔管時嗆咳和咽喉痛的比較 拔管時咳嗽、咽喉痛發(fā)生率，達克羅寧組均低于丁卡因組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后24 h咽喉痛評分，達克羅寧組低于丁卡因組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后48 h咽喉痛評分，兩組差異無統(tǒng)計學意義。術后2 d內(nèi)達克羅寧組有1例發(fā)生惡心嘔吐，丁卡因組有2例，兩組差異無統(tǒng)計學意義(表4)。

表4 兩組消化內(nèi)鏡手術患者拔管時嗆咳和咽喉痛的比較 (n=35)

3 討 論

內(nèi)鏡下治療突出特點是微創(chuàng)和精準，具有創(chuàng)面小、恢復快等優(yōu)點，能夠減輕患者痛苦[8]。隨著消化內(nèi)鏡的普及，越來越多的消化內(nèi)科疾病患者愿意接受消化內(nèi)鏡治療[9]。我院門診消化內(nèi)鏡手術治療多在全麻氣管插管下進行，如何既能保證患者安全，又能加快周轉率，已成為對麻醉醫(yī)師提出的新要求。

健忘鎮(zhèn)痛清醒慢誘導氣管插管的最大特點是在患者保留自主呼吸、意識淡漠、遺忘狀態(tài)下行氣管插管，可減少誘導過程中的缺氧風險和插管反應[10]，同時減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且圍術期可不使用肌松藥，降低了患者清醒后呼吸抑制和肌松殘余的風險，特別適用于門診短小手術的麻醉。

臨床上慢誘導插管口咽部的表面麻醉常規(guī)使用丁卡因噴霧，但其藥性苦，容易引起惡心嘔吐，部分患者會將剛噴入尚未發(fā)揮藥效的麻藥吐出或吞咽，導致麻醉效果不理想，繼而需要更多次數(shù)的噴霧，故藥量不易掌握[4]。同時，丁卡因可刺激口腔分泌物分泌，影響操作視野，容易造成反復試插，導致血流動力學不穩(wěn)定，嚴重時可發(fā)生心跳驟停，降低了患者的安全性[11,12]。此外，丁卡因的毒性比普魯卡因高10倍(中毒劑量僅為60 mg)，較易引起中毒反應，作用于心臟傳導系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)不良后果。文獻[13,14]報道，使用丁卡因進行表面麻醉引起全身反應。本研究采用丁卡因噴霧進行口咽部表面麻醉后，其插管視野中較易出現(xiàn)泡沫，影響可視喉鏡視野，延長麻醉醫(yī)師的插管時間，而且術后易發(fā)生嗆咳和口咽部的疼痛。

鹽酸達克羅寧膠漿是一種新型的適用于皮膚和黏膜的局部麻醉藥物，對黏膜無刺激且穿透力強，其麻醉效果和口感均優(yōu)于利多卡因凝膠[15,16]。在用于胃鏡檢查前咽喉表面麻醉、祛除胃內(nèi)泡沫的作用也已被大量的臨床實踐所證實，而且一人一瓶，避免交叉感染。它主要成分是丁氧基-β哌啶苯基乙基酮，可以阻斷各種神經(jīng)沖動或刺激的傳導，抑制觸覺和痛覺，幾乎無過敏致死的報道[17]。其特點是患者可自行口服，毒性小，對中樞神經(jīng)影響小，同時具有祛泡作用，使操作視野清晰，起效時間2～10 min，維持時間可達2～4 h。

本研究表明，在門診消化內(nèi)鏡手術中，鹽酸達克羅寧膠漿口含用于健忘鎮(zhèn)痛慢誘導插管的口咽部表面麻醉，和丁卡因噴霧相比，可縮短插管時間，血流動力學更平穩(wěn)，減少了拔管時的嗆咳和咽喉痛，患者主觀感受更加舒適。

綜上所述，鹽酸達克羅寧膠漿口含簡潔方便，毒性低，在清醒慢誘導氣管插管期間可提供良好的口咽部表面麻醉效果，在門診全麻手術中值得推廣。