張曉啟，胥學(xué)冰，史昌乾，司 迎，侯雨杉，陳冬梅，唐亦復(fù)

足部皮下組織薄弱、缺乏肌肉保護(hù)，燒創(chuàng)傷等引起的此處軟組織缺損和壞死多見，常伴隨肌腱、骨質(zhì)外露，其創(chuàng)面修復(fù)是臨床治療的難題[1，2]。2014-01至2018-12，筆者采用腓動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損26例，取得較滿意的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 26例中，男22例，女4例，年齡16～63歲，平均46歲。致傷因素：電接觸性損傷13例，熱壓傷7例，碾壓傷3例，重物砸傷2例，火焰燒傷1例。部位：內(nèi)踝12例，外踝8例，足跟6例。創(chuàng)面形成時(shí)間8 d～2個(gè)月，均為Ⅳ度創(chuàng)面，伴有骨質(zhì)或肌腱外露或壞死且合并不同程度的感染。擴(kuò)創(chuàng)后皮膚及皮下組織缺損面積4 cm×5 cm～12 cm×15 cm。病程25 ～78 d，平均(42±23)d。按照選擇皮瓣種類，分為腓動(dòng)脈組15例，脛后動(dòng)脈組11例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 負(fù)壓引流術(shù) 入院后予以創(chuàng)面對(duì)癥換藥，促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織溶脫，同時(shí)留取創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素控制創(chuàng)面感染。在全身麻醉或硬膜外麻醉下行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面壞死組織及液化脂肪組織，將壞死骨質(zhì)清創(chuàng)至新鮮滲血。本組患者均存在不同程度的感染，清創(chuàng)后不具備Ⅰ期修復(fù)條件，先行封閉負(fù)壓引流術(shù)(vacuum sealing drainage technique，VSD)治療。以VSD材料覆蓋創(chuàng)面，貼膜密封，連接負(fù)壓吸引裝置，以-60.0～-16.7 kPa負(fù)壓持續(xù)吸引，每日外用500 ml生理鹽水沖洗。7 d后去除VSD材料，若肉芽組織仍不新鮮或殘留壞死組織，則按上述方法再次行清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD治療。待創(chuàng)面肉芽組織色鮮紅、分泌物減少、創(chuàng)周紅腫消退后予以皮瓣修復(fù)。

1.2.2 創(chuàng)面修復(fù) (1)術(shù)前利用彩色多普勒超聲確定創(chuàng)面周圍皮膚穿支起源、分布、口徑大小以及血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。(2)再次清創(chuàng)，將創(chuàng)面周圍感染、水腫、壞死的皮膚及組織、瘢痕組織、腔內(nèi)的肉芽組織、死骨、竇道徹底切除，電凝徹底止血，并按清創(chuàng)要求浸泡。(3)根據(jù)彩色多普勒超聲測(cè)定穿支情況，選用距離創(chuàng)面最近、管徑最粗的穿支淺出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與皮瓣之間距離(血管蒂長(zhǎng)度)應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面之間的距離，皮瓣面積比創(chuàng)面大10%～20%，設(shè)計(jì)出皮瓣范圍，并于深筋膜層切取。(4)依據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)線，先從皮瓣蒂部穿支血管穿出側(cè)切開皮膚至深筋膜層，向穿支點(diǎn)方向分離并確認(rèn)穿支血管，但不要求分離穿支，以此穿支血管為中軸，蒂部保留部分筋膜，形成穿支筋膜蒂，穿支筋膜蒂寬2～3 cm，蒂中央保留2 cm寬的皮蒂。隨后按皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮瓣，于深筋膜下分離，確保深筋膜與皮瓣不分離，向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)方向分離，掀起皮瓣，徹底止血，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，覆蓋創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)緣間斷縫合固定，皮瓣下放置負(fù)壓引流管。供瓣區(qū)直接拉攏縫合或移植自體中厚皮片予以封閉。本組患者采用腓動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣修復(fù)15例，采用脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣修復(fù)11例，皮瓣大小6 cm×7 cm～15 cm×18 cm。

1.2.3 術(shù)后處理 給予必要的患肢制動(dòng)，防止皮瓣受壓。常規(guī)給予敏感抗生素、抗凝及抗痙攣治療，觀察皮瓣的血運(yùn)情況。術(shù)后2～3 d，若術(shù)區(qū)引流液減少，變?yōu)辄S色后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者隨訪6個(gè)月～2年，平均(22±4)個(gè)月。依據(jù)Boyden等[2]提出的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)皮瓣進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛、活動(dòng)限制、穿鞋限制和功能恢復(fù)滿意度四項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 術(shù)后皮瓣均成活良好，無(wú)供區(qū)血腫、皮瓣壞死及感染等并發(fā)癥。腓動(dòng)脈組與脛后動(dòng)脈組疼痛、活動(dòng)限制、穿鞋限制和功能恢復(fù)滿意度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組足部軟組織缺損修復(fù)患者皮瓣功能評(píng)價(jià)

2.2 典型病例 病例1，男，35歲，因“車輪輾軋右側(cè)內(nèi)踝致皮膚壞死14 d”入院。傷后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，后患者發(fā)熱，轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。入院體溫38.7 ℃，右側(cè)內(nèi)踝及足跟被覆壞死組織，可見大量膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫、壓痛明顯。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，急診行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，切除壞死組織，剔除壞死骨質(zhì)，創(chuàng)面大小為12 cm×15 cm，電凝徹底止血，封閉負(fù)壓吸引。7 d后行右側(cè)髂骨移植，同時(shí)設(shè)計(jì)并切取腓動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，穿支筋膜蒂寬3 cm，皮瓣面積15 cm×18 cm，供瓣區(qū)移植自體中厚皮片。術(shù)后給予敏感抗生素、抗凝以及抗痙攣對(duì)癥治療。術(shù)后12 d皮瓣及移植自體皮片成活，拆除縫線。隨訪8個(gè)月，皮瓣外形滿意、踝關(guān)節(jié)功能良好(圖1)。

圖1 腓動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損

病例2，男，16歲。因“接觸1萬(wàn)伏高壓電致左下肢燒傷8 d”入院。入院后給予創(chuàng)面清創(chuàng)后行VSD治療，見肉芽組織形成良好，局部跟腱壞死。切除肉芽組織及壞死跟腱部分，設(shè)計(jì)并切取脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣覆蓋跟腱，穿支筋膜蒂寬2 cm，皮瓣面積17 cm× 8 cm，足部剩余創(chuàng)面及供瓣區(qū)移植大張中厚自體皮。術(shù)后給予敏感抗生素、抗凝及抗痙攣治療。術(shù)后12 d皮瓣成活良好，拆除縫線。隨訪2年，皮瓣耐磨、外形良好，未見破潰(圖2)。

圖2 脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損

3 討 論

3.1 盡早修復(fù)創(chuàng)面 足部創(chuàng)面形成原因復(fù)雜多樣，碾壓傷、電燒傷、高處墜落傷、惡性腫瘤、褥瘡等均為其常見病因。由于足部皮膚軟組織的特殊性，其創(chuàng)面往往伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱血管及神經(jīng)等深部組織外露，感染發(fā)生率高，處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響功能，因此，創(chuàng)面修復(fù)是臨床棘手的問題[3]。足部組織結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，未及早修復(fù)的創(chuàng)面，深部組織裸露，不能得到有效覆蓋，易繼發(fā)外露組織干性壞死[4]和感染，即使不繼發(fā)感染，在等待過程中肉芽組織過度生長(zhǎng)，導(dǎo)致瘢痕攣縮畸形，影響功能。因此，足部創(chuàng)面要及早修復(fù)。對(duì)于有感染的創(chuàng)面，若不能有效控制感染則易導(dǎo)致手術(shù)失敗，有研究表明，修復(fù)手術(shù)的成功與否明顯影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)，若因皮瓣部分壞死延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，愈后的瘢痕增生、攣縮將加大康復(fù)難度[5]。所以，對(duì)于不能一期皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面，可先進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)聯(lián)合VSD治療。VSD敷料具有良好的生物相容性，可促進(jìn)上皮組織快速愈合，減少創(chuàng)面體液滲出，并保持局部濕潤(rùn)的微環(huán)境[6，7]，且可充分引流，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量，能有效縮短創(chuàng)面床的準(zhǔn)備時(shí)間，為修復(fù)提供新鮮創(chuàng)面床，提高移植皮片或皮瓣成活率[8，9]。

3.2 創(chuàng)面修復(fù)方式選擇 皮瓣是修復(fù)足部創(chuàng)面的有效方法，臨床可供選擇的皮瓣類型很多[10-12]。在追求受區(qū)重建效果最大化的同時(shí)，還需注意降低供區(qū)繼發(fā)性損傷的程度[13]。在修復(fù)足部創(chuàng)面時(shí)，選擇皮瓣要考慮皮瓣存活、厚度和耐磨三個(gè)要素[14]。

過去所常用的小腿筋膜蒂皮瓣、帶蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣弊端較多，如旋轉(zhuǎn)后蒂部臃腫，容易受壓易引起皮瓣危象，皮瓣遠(yuǎn)端血供不足、發(fā)生部分壞死等。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣逐漸成為深度創(chuàng)面修復(fù)的首選方法之一，但也有其局限性，如皮瓣切取范圍小，當(dāng)足跟后部大范圍軟組織缺損，特別是合并跟骨明顯缺損時(shí)，更傾向應(yīng)用游離皮瓣或肌皮瓣修復(fù)[15]。

由于深筋膜血管網(wǎng)(叢)的血供豐富，筋膜皮瓣可以不經(jīng)過手術(shù)延遲而直接轉(zhuǎn)移，極大地改變了皮瓣外科的手術(shù)原則[16]。鐘世鎮(zhèn)等[17]發(fā)現(xiàn)，只要有1～2 縱行的筋膜血管網(wǎng)對(duì)皮瓣進(jìn)行供血，就可構(gòu)成遠(yuǎn)端蒂動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣血供可靠的解剖學(xué)基礎(chǔ)。筆者以此為理論基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)以腓動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈穿支為血供的穿支筋膜皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足部軟組織缺損。其血供主要由脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈通過內(nèi)、外踝前、后動(dòng)脈組成的血管網(wǎng)與穿支血管筋膜血管鏈之間形成交通支，逆行營(yíng)養(yǎng)皮瓣，皮瓣靜脈回流主要依靠穿支伴行靜脈及筋膜蒂血管鏈交通支。

本術(shù)式把穿支皮瓣和筋膜皮瓣兩種術(shù)式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，避免筋膜皮瓣蒂部無(wú)效折疊的皮膚浪費(fèi)和臃腫，轉(zhuǎn)位時(shí)皮膚扭轉(zhuǎn)使皮瓣蒂部受壓易產(chǎn)生血管危象[18]，皮瓣基底含有穿支血管和筋膜蒂，使皮瓣血液供應(yīng)更豐富，靜脈血液回流更通暢，有效擴(kuò)大皮瓣切取面積；同時(shí)，也克服了穿支皮瓣的穿支短小、切取面積小和旋轉(zhuǎn)修復(fù)范圍有限的缺點(diǎn)。

腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣適用于小腿下1/3、內(nèi)外足部及足背等部位深度創(chuàng)面的修復(fù)。依據(jù)創(chuàng)面大小、位置及穿支的位置選擇脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣或腓動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣，一般創(chuàng)面位置靠近足跟內(nèi)側(cè)的選用脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣，創(chuàng)面靠近足跟外側(cè)的選用腓動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣，原則是選擇距離創(chuàng)面近的穿支設(shè)計(jì)皮瓣。腓動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣的供區(qū)位于小腿后方，相對(duì)于脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣更加隱蔽；脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣操作較簡(jiǎn)單，對(duì)組織損傷較小，皮瓣成活率高。兩組術(shù)式在深筋膜下切取，無(wú)須解剖血管蒂，減少損傷穿支血管及其分支的機(jī)會(huì)，皮瓣血運(yùn)更有保證，所以操作簡(jiǎn)單，快速安全，易推廣，且在術(shù)后疼痛評(píng)分、活動(dòng)限制、穿鞋限制以及功能恢復(fù)方面比較滿意，缺點(diǎn)是皮瓣切取后影響小腿外觀。

3.3 術(shù)前穿支皮瓣血管評(píng)估 精確定位穿支血管是穿支皮瓣臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。穿支血管往往變異性大，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中探查，是比較盲目的。因此，對(duì)穿支進(jìn)行探測(cè)并明確穿支血管解剖學(xué)信息，對(duì)于皮瓣的設(shè)計(jì)、切取，以及縮短手術(shù)時(shí)間，均有非常重要的意義。目前，彩色多普勒超聲和CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)是比較常見的穿支定位方法。

CTA優(yōu)點(diǎn)是檢查準(zhǔn)確率高，尤其是在脂肪層較厚的區(qū)域優(yōu)勢(shì)明顯，能提供完整的穿支血管起源、位置、皮下及肌內(nèi)走行、穿支與主干血管的關(guān)系等，但費(fèi)用較高且有較多禁忌證[19]。彩色多普勒超聲不僅可將穿支血管的起源、內(nèi)徑等解剖學(xué)信息在顯示屏清晰顯示，而且可提供血管的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確率達(dá)95%[20]。缺點(diǎn)是不能直觀顯示穿支在肌肉或肌間隙的走行等解剖信息。本組患者修復(fù)所用穿支皮瓣不需要追蹤穿支與主干血管的關(guān)系，因此術(shù)前全部采用彩色多普勒超聲定位，與術(shù)中探查結(jié)果完全吻合。

總之，對(duì)于足部創(chuàng)面，應(yīng)及早采取皮瓣修復(fù)。本組患者利用彩色多普勒超聲進(jìn)行術(shù)前穿支定位，根據(jù)就近原則，采用腓動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈穿支筋膜皮瓣進(jìn)行修復(fù)，獲得滿意療效。