劉智美 王婭敏 李文巧 黃婭麗 江崴

(四川大學華西醫(yī)院·四川大學護理學院，四川 成都 610041)

慢性腎衰竭是腎臟慢性或長期病變造成的腎實質(zhì)損害，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進展至后期的共同結(jié)局[1]。該癥以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿失衡和全身系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)，隨著疾病的進展，患者可逐漸出現(xiàn)消化道出血、急性左心衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等全身受累表現(xiàn)，嚴重威脅患者生命健康[2]。血液透析治療是一種清除血液中化學物質(zhì)、廢物和多余液體的過程，是最常用的血液凈化的方法之一，可有效減輕腎衰竭患者臨床癥狀，并延長其生存時間[3]。

研究[4]表明，長期血液透析治療患者機體內(nèi)存在慢性微炎狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂等多種嚴重并發(fā)癥，這也是導致血液透析患者心腦血管事件及病死率居高不下的重要原因。因此，改善慢性腎衰竭血液透析患者微炎狀態(tài)對提高患者生存質(zhì)量，降低其病死率有重要意義[5]。血液灌注治療(hempoerfusion，HP)是一種借助體外循環(huán)系統(tǒng)，通過灌流器中的吸附劑實現(xiàn)清除血液中的致病物質(zhì)，達到凈化血液目的的治療手段，是否可解除其彌補血液透析治療的缺陷仍存在部分爭議[6-7]。本研究探討血液透析聯(lián)合血液灌流治療對慢性腎衰竭患者臨床療效、炎性因子及鈣磷代謝的影響，旨在臨床治療提供新思路，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月～2019年6月本院收治的105例需開展血液透析的慢性腎功能衰竭患者臨床資料，納入標準：①臨床資料完整者。②符合慢性腎功能衰竭診斷標準[8]者。③入組前3月內(nèi)未服用過免疫制劑者。④入組前1月無嚴重感染性疾病者。排除標準：①合并免疫系統(tǒng)疾病者。②合并惡性腫瘤者。③合并重要臟器疾患者。④合并精神疾患或癡呆等者。根據(jù)納入排除標準最終選取102例作為研究對象，按照治療方法分為聯(lián)合組(53例)和單一組(49例)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 治療方法 所有患者入組后給予常規(guī)對癥治療，包括給予葉酸、碳酸鈣、鐵劑、促紅細胞生成素等降磷補鈣和糾正貧血，并積極控制血糖、血壓。單一組采用血液透析治療，對照組在單一組基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌注治療。血液透析治療：機器采用德國費森尤斯4008s型血液透析機，選用金寶FX8聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，血流量：200～250mL/分，流量：500mL/min。透析時間為4小時/次，3次/周，連續(xù)治療12周。血液灌注治療：儀器采用一次性樹脂灌流器(型號：HA-80，珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)，將灌流器串聯(lián)在透析機之前，持續(xù)灌流2小時，飽和后取下，繼續(xù)行常規(guī)血液透析2h；連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標 ①腎功能：分別于入組后透析前和治療12w后晨起空腹肘靜脈血3mL，采用日立HITACHI7100生化分析儀檢測β2-微球蛋白(β2-MG)、血肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)，其中β2- MG 采用免疫透射比濁法，試劑購自寧波美康生物科技股份有限公司，sCr采用肌氨酸氧化酶法，試劑購自中山標佳生物科技公司；BUN采用紫外-谷氨酸脫氫酶法，試劑購自上?？迫A生物工程股份有限公司；上機參數(shù)及操作流程均嚴格按照試劑盒說明書進行。②炎性因子：分別于入組后透析前和治療12w后晨起空腹肘靜脈血3mL，于采血30min內(nèi)進行離心(4℃，3000rpm，10min)，取上清測定。雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(EIISA)檢測白介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平用免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平；所有試劑盒均購自MARKET INC，均按照各自試劑盒說明書操作。③鈣磷代謝：分別于入組后透析前和治療12w后晨起空腹肘靜脈血2mL，采用7170全自動生化分析儀(日本HI- TACH公司)測定血磷、血鈣水平。④不良反應：包括高血壓、心律失常、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較 治療前，兩組β2-MG、SCR、BUN比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組β2-MG、SCR、BUN水平較治療前顯著降低，同時低于單一組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后β2-MG、SCR、BUN比較

2.3 兩組患者治療前后炎性因子比較 治療前，兩組炎性指標濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后聯(lián)合組IL-6、CRP及TNF-α均較治療前明顯下降，同時低于單一組(P<0.05)，見表3、圖1。

圖1 兩組治療前后IL-6、hs-CRP及TNF-α比較

表3 兩組患者治療前后IL-6、hs-CRP及TNF-α比較

2.4 兩組患者治療前后鈣磷代謝水平比較 治療前，兩組患者血鈣、血磷水平比較差異無(P>0.05)，治療后兩組血鈣水平上升、血磷水平降低，且聯(lián)合組血鈣、血磷水平變化較單一組更為顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血鈣、血磷水平比較

2.5 不良反應 兩組患者未見嚴重并發(fā)癥，單一組高血壓3例、心律失常1例、皮膚瘙癢5例；聯(lián)合組高血壓1例、皮膚瘙癢1例，均經(jīng)及時處理后好轉(zhuǎn)。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，單一組組并發(fā)癥發(fā)生率為18.37%，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于單一組(2=5.636，P=0.018)。

3 討論

慢性腎衰竭是慢性腎臟病患者進一步發(fā)展的嚴重階段，以進行性、不可逆性為特點[9]。由于腎臟功能障礙，患者可出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留的多系統(tǒng)損傷綜合征[10]。目前，慢性腎衰竭的臨床治療以腎臟移植效果最佳，但由于腎源稀缺難以普遍開展[11]。血液透析可通過模仿腎臟部分功能實現(xiàn)清除體內(nèi)毒素，研究表明，該技術(shù)利用半透膜的原理，對小分子毒素(如Scr、BUN等)的清除效果十分顯著，可糾正由于電解質(zhì)紊亂繼而并發(fā)尿毒癥的臨床癥狀，已成為患者依賴的替代治療手段[12-13]。然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)對超過500KD的大分子毒素，如甲狀旁腺素、β2-MG等的清理效果不盡人意，而這些大分子毒素長期積累在患者體內(nèi)可累及其神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。同時，血液透析對一些炎性因子，如IL-6、CRP及TNF-α等清除效果同樣欠佳，故長期血液透析的患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)[16]。微炎癥狀態(tài)在機體內(nèi)直接的表現(xiàn)為患者周身循環(huán)系統(tǒng)中炎癥因子濃度的上升，可引起多種炎癥相關(guān)性并發(fā)癥，加重慢性腎衰竭的進展，因此加強對微炎癥狀態(tài)的有效研究和治療對促進腎功能好轉(zhuǎn)有重要意義[17-18]。此外，鈣磷代謝紊亂也是慢性腎衰竭患者的主要并發(fā)癥。腎功能衰竭患者的鈣磷代謝紊亂的特征為低鈣高磷血癥，通常情況下引起低鈣的原因包括：①慢性腎衰竭患者鈣攝入不足。②腎臟1α羥化酶的產(chǎn)生減少，導致1-25二羥氮鈣化醇的缺乏影響鈣的吸收。③骨骼對甲狀旁腺激素脫鈣作用的抵抗作用；此外，長期低鈣刺激引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，還可誘發(fā)高鈣血癥[19-20]。而高磷血癥的原因往往包括：①腎功能下降致機體磷排泄減少。②患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，腎小管對磷的重吸收受到抑制，使增加磷的排泄。③磷的攝入增多等[21-22]。研究表明，鈣磷代謝紊亂對慢性腎衰竭患者的影響較大，不僅可造成慢性腎臟病相關(guān)代謝性骨病，高磷血癥還可以介導異位鈣鹽沉積，刺激血管及心臟瓣膜鈣化[23]。因此，維持鈣磷代謝平衡是預防慢性腎衰竭患者發(fā)生血管鈣化、心血管疾病的關(guān)鍵。

血液灌注治療是指將患者血液在以外經(jīng)過活性炭、樹脂、氧化淀粉等吸附劑將血液中的SCr、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、有機酸及多種 藥物等進行排除，達到血液凈化的目的的一種治療手段[24]。該項技術(shù)主要針對中、大分子毒素，但對于小分子毒素、水分及電解質(zhì)等卻難以清除，故相關(guān)學者提出將血液透析技術(shù)與血液灌注治療聯(lián)合使用，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、全面凈化的目的[25]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后腎功能指標β2-MG、SCR、BUN水平較治療前顯著降低，炎性因子IL-6、CRP及TNF-α均較治療前明顯改善，同時改善程度顯著優(yōu)于單一組，且聯(lián)合組并發(fā)高血壓、心律失常及皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生率低于單一組表明血液透析聯(lián)合血液灌流治療可改善慢性腎衰竭患者腎功能及其體內(nèi)微炎癥狀態(tài)。同時，治療后兩組血鈣水平上升、血磷水平降低，且聯(lián)合組血鈣、血磷水平變化較單一組更為顯著，則說明聯(lián)合治療方案對穩(wěn)定鈣磷代謝的效果較單一應用透析治療佳。

4 結(jié)論

血液透析聯(lián)合血液灌流治療可改善慢性腎衰竭患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，促進腎功能恢復，維持機體鈣磷代謝平衡，臨床療效較佳、不良反應發(fā)生率低，可在臨床推廣應用。