韓克輝，李云

1.周村區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東淄博 255399；2.周村區(qū)疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)科，山東淄博 255300

腦膜瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的良性腫瘤，巖斜區(qū)腦膜瘤是指位于上2/3 斜坡與內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)側(cè)沿脊骨的腫瘤，腫瘤部位深、空間狹小，手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)切除是治療腦膜瘤最有效的方式，但巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)難度較高，手術(shù)入路較多，受外科技術(shù)的限制，病死率較高[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，選擇更為安全的手術(shù)入路是降低巖斜區(qū)腦膜瘤患者病死率的重點(diǎn)，也可以降低手術(shù)對(duì)血管與神經(jīng)造成的損傷， 改善患者預(yù)后。 該科對(duì) 2013 年 2 月—2019 年 12 月收治的 54 例巖斜區(qū)腦膜瘤患者分別采用兩種不同手術(shù)入路治療，筆者對(duì)患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，以探討經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區(qū)腦膜瘤的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院神經(jīng)外科收治的54 例巖斜區(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行觀察， 按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組 27 例。 觀察組 27 例，男 15 例，女 12 例；年齡 39～68 歲，平均（48.62±1.87）歲；腫瘤直徑 0.6～2.0 cm，平均（1.82±0.24）cm。 對(duì)照組 27 例，男 17 例，女 10 例；年齡 42～66 歲，平均（49.64±1.83）歲；腫瘤直徑 0.5～2.0 cm，平均（1.96±0.22）cm。兩組患者性別、年齡及腫瘤直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診為巖斜區(qū)腦膜瘤；無(wú)手術(shù)禁忌證；患者與家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并自愿參與。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；麻醉過(guò)敏者；其他原因無(wú)法配合完成該研究者。

1.2 方法

對(duì)照組采用經(jīng)小腦幕入路治療。 患者取側(cè)臥位，實(shí)施全身麻醉，常規(guī)鋪設(shè)消毒巾。 在患者耳部附近做一馬蹄形切口，切口范圍為乳突后2 cm 至顴弓后1/3處。打開(kāi)患者顱骨，磨掉乳突根部，使病灶充分暴露在醫(yī)師手術(shù)視野范圍內(nèi)， 使用顯微鏡探查病灶情況，切開(kāi)小腦幕，切除病灶。腫瘤切除后，使用雙極刀電凝止血，止血后觀察有無(wú)滲血情況，確認(rèn)無(wú)誤后逐層縫合，局部加壓包扎。

觀察組采用經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療?；颊呷?cè)臥位，實(shí)施全身麻醉并鋪設(shè)消毒巾，在患者肩部下放置軟墊，使用頭架固定。 在患者耳屏前0.5 cm 與顴弓上0.5 cm 作一切口， 圍繞顳后與乙狀竇后區(qū)形成倒置問(wèn)號(hào)形切口。向下翻動(dòng)皮肌瓣，在橫竇上鉆孔，游離骨瓣。 使用高速磨鉆磨除顱中窩底部骨質(zhì)，使橫狀竇與乙狀竇暴露在手術(shù)視野范圍內(nèi)，借助顯微鏡磨除乙狀竇前部骨質(zhì)， 保留所有半規(guī)管與內(nèi)淋巴管完整性。剪開(kāi)顳部硬膜與乙狀竇前硬膜，顯微鏡下探查腫瘤部位，確定腫瘤位置后，阻斷部分血供，反復(fù)切除腫瘤，切除時(shí)注意保護(hù)顱內(nèi)神經(jīng)血管以及腦干。徹底止血后關(guān)顱，固定骨瓣后逐層縫合。 兩組患者術(shù)后均采用常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)切除程度、神經(jīng)功能缺損程度與圍術(shù)期并發(fā)癥。根據(jù)術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3 d 影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估患者腫瘤切除程度。 影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤視為全切除； 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留或包膜，但殘留體積＜10%為次全切除；術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤殘留體積10%～50%為大部切除；術(shù)后未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的為部分切除[2-4]。

患者神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪，評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 NIHSS 評(píng)分分別從患者意識(shí)、凝視等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)缺損程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤手術(shù)切除程度比較

觀察組手術(shù)切除率更高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較

觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損程度比較

治療前， 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組治療前后 NIHSS 評(píng)分比較[（）,分]

表3 兩組治療前后 NIHSS 評(píng)分比較[（）,分]

組別 治療前 術(shù)后6 個(gè)月觀察組對(duì)照組χ2 值P 值21.36±2.27 21.09±2.22 0.442＞0.05 13.24±2.04 18.07±1.92 8.959＜0.05

3 討論

腦膜瘤是成人常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，在兒童中很少發(fā)生，其發(fā)病率為3.7%，來(lái)源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，早期無(wú)明顯癥狀。從臨床上來(lái)看，絕大多數(shù)腦膜瘤是良性腫瘤，預(yù)后良好。 腦膜瘤多見(jiàn)于顱底巖斜區(qū)，這一部位大多為良性病變，由于腦膜瘤早期癥狀不明顯， 在臨床上常被誤診為其他非器質(zhì)性病變。 但巖斜區(qū)腦膜瘤較為特殊，其屬于后顱窩腦膜瘤的一種， 而后顱窩腦膜瘤僅占顱內(nèi)腦膜瘤的15%左右，在臨床上較為少見(jiàn)[5-6]。與此同時(shí)，巖斜區(qū)腦膜瘤腫瘤位置深，周?chē)徑M織血管神經(jīng)較多，手術(shù)難度較大。 國(guó)外有研究指出， 巖斜區(qū)腦膜瘤發(fā)病率約為1.7%，早期文獻(xiàn)報(bào)道隱匿性巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)病死率超過(guò)50%[7]。 同時(shí)巖斜區(qū)腦膜瘤患者病史較長(zhǎng)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、步態(tài)障礙等癥狀，后期病情進(jìn)展較快，可引起腦脊液循環(huán)障礙。

隨著影像學(xué)與顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，巖斜區(qū)腦膜瘤檢出率與手術(shù)治療率明顯提高，外科手術(shù)是治療巖斜區(qū)腦膜瘤患者的首選方式。巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路較多，巖斜區(qū)解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，采用枕下乙狀竇后入路切除腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。 上世紀(jì)70 年代， 國(guó)外有學(xué)者對(duì)乙狀竇后入路手術(shù)進(jìn)行了改良，擴(kuò)大了磨骨范圍，但在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)過(guò)分磨除骨性半規(guī)管會(huì)使得患者術(shù)后更容易出現(xiàn)腦脊液滲漏的情況[8-9]。 基于此，國(guó)外學(xué)者提出了經(jīng)小腦幕入路切除的方式，隨著臨床研究的不斷深入，有文獻(xiàn)報(bào)道這一手術(shù)入路方式根治性切除率約為25%，并不適用于直徑一般或偏大的巖斜區(qū)腦膜瘤患者[10]。 巖骨乙狀竇前入路是巖斜區(qū)腦膜瘤最經(jīng)典的手術(shù)入路方式，與傳統(tǒng)手術(shù)入路方式相比，其具有以下優(yōu)勢(shì)：①乙狀竇前入路是一種非常常見(jiàn)和熟悉的入路，可用于探查多種后顱窩病理，包括橋小腦角腫瘤、巖斜區(qū)腫瘤和內(nèi)耳道近端腫瘤，其可以適用于各種各樣的后顱窩損傷，其簡(jiǎn)單性質(zhì)，不需要神經(jīng)學(xué)家的協(xié)助。然而，其需要小腦收縮，在某些情況下，這可能是相當(dāng)重要的，其可以擴(kuò)大手術(shù)視野，所以在某種程度上降低手術(shù)的危險(xiǎn)性。 擴(kuò)大的乙狀竇后入路通過(guò)切除覆蓋在乙狀竇上的顳骨后乳突部分，在前面打開(kāi)通道，減少小腦回縮。②巖骨乙狀竇前入路可以保留乙狀竇、橫竇等組織，小腦與顳葉受牽拉程度較小。 在該研究中，兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分相近；術(shù)后，觀察組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（13.24±2.04）分低于對(duì)照組患者的（18.07±1.92）分（P＜0.05）；圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率7.41%低于對(duì)照組的29.63%（P＜0.05）；手術(shù)切除率更高（P＜0.05）。證實(shí)經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區(qū)腦膜瘤的優(yōu)勢(shì)。 宋國(guó)智等[11]研究顯示，經(jīng)巖骨前入路組患者術(shù)后NIHSS、KPS 評(píng)分明顯改善，NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，與該文研究結(jié)果基本一致。

該項(xiàng)研究顯示，觀察組全切除率40.74%，次全切除率29.63%；觀察組患者手術(shù)切除腫瘤更為徹底，這一結(jié)果與王東流等[12]研究結(jié)果基本一致。 影響腫瘤全切除的因素主要包括：①腫瘤侵犯部位，有研究報(bào)道腫瘤侵犯到海綿竇內(nèi)的巖斜區(qū)腦膜瘤患者術(shù)中出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高， 因此不必追求全切除腫瘤；②老年患者機(jī)體免疫力較弱，基礎(chǔ)病較多，加之巖斜區(qū)腦膜瘤位置特殊，腫瘤周?chē)闆r復(fù)雜，如果片面追求全切除很有可能出現(xiàn)心腦血管不良事件，增加手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)。 基于上述因素，該研究中少數(shù)患者手術(shù)過(guò)程中并未實(shí)施腫瘤全切。

綜上所述，經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區(qū)腦膜瘤療效確切，可以有效修復(fù)患者受損神經(jīng)，減輕術(shù)后并發(fā)癥。 值得注意的是，經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區(qū)腦膜瘤對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，這需要醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。