陳德興，關(guān)富敏，李義平

1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院輸血科，重慶 401420；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 401420；3.重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400800

失血性休克為異位妊娠產(chǎn)后大出血的常見并發(fā)癥，造成產(chǎn)后出血的原因包括軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、宮縮乏力等，若出血嚴(yán)重，可導(dǎo)致失血性休克，并對(duì)產(chǎn)婦生命安全構(gòu)成威脅。 對(duì)于此類情況的治療原則，主要是藥物治療和手術(shù)治療， 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為徹底止血、迅速補(bǔ)液可促進(jìn)血壓恢復(fù)正常水平。 隨著研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇可促進(jìn)機(jī)體主動(dòng)發(fā)揮代償機(jī)制，適當(dāng)恢復(fù)產(chǎn)婦組織器官的血流灌注，且藥物對(duì)于機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境并無不良影響，可有效改善氧供、免疫反應(yīng)，保證產(chǎn)婦安全度過休克期。但關(guān)于具體治療，需進(jìn)一步分析[1]。為明確成分輸血配合限制性液體復(fù)蘇在異位妊娠產(chǎn)后大出血合并失血性休克治療中的具體情況， 該研究以該院2016 年1 月—2019 年11 月收治的74 例異位妊娠產(chǎn)后大出血合并失血性休克患者為對(duì)象展開分析，對(duì)治療情況和結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次選擇在該院確診并接受治療的74 例異位妊娠產(chǎn)后大出血合并失血性休克患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組37 例、 參照組37例。 觀察組中，最大年齡為37 歲，最小為20 歲，平均（28.41±2.58）歲；輸卵管妊娠 16 例，卵巢妊娠 9 例，宮頸妊娠8 例，腹腔妊娠4 例。 參照組中，最大年齡為36 歲，最小為 21 歲，平均（28.51±2.37）歲；輸卵管妊娠17 例，卵巢妊娠 6 例，宮頸妊娠 11 例，腹腔妊娠3例。 兩組一般資料對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 入組對(duì)象均通過B 超檢查確診為異位妊娠；病情滿足《低血壓容量休克復(fù)蘇指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]；失血性休克原因均是異位妊娠產(chǎn)后出血；該研究取得了醫(yī)院倫理委員會(huì) （批準(zhǔn)號(hào)為H20160728）以及家屬同意，并簽署“知情同意書”。

排除標(biāo)準(zhǔn)：本身存在凝血障礙的患者；既往不良妊娠史；合并存在嚴(yán)重臟器官疾病；傳染性疾病；神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

兩組均保證在5 min 內(nèi)接受基本搶救工作，迅速建立2～3 條靜脈通路，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，給予足量補(bǔ)液，維持患者血壓≥90 mmHg。

參照組：做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，給予1 000～1 500 mL的平衡液以及500 mL 的羥乙基淀粉， 嚴(yán)格限制晶體輸入量，調(diào)控輸液速度后實(shí)施止血治療[3]。

觀察組: 限制性液體復(fù)蘇方法與參照組一致，對(duì)于出血量為1 600～3 000 mL 的患者， 需輸注紅細(xì)胞懸液，對(duì)于出血量超過3 000mL 的患者，應(yīng)及時(shí)輸注晶體液、紅細(xì)胞懸液、膠體液以及10～15 mL/kg 的新鮮冰凍血漿；對(duì)于纖維蛋白原不足0.8 g/L 的患者，及時(shí)輸注血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿；對(duì)于血小板超過50×109/L 的患者，應(yīng)輸注血小板。 待化患者血壓水平正常后，需給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔填塞紗布術(shù)等進(jìn)行止血[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

搶救情況：分析兩組患者的搶救成功率以及并發(fā)癥率，并發(fā)癥主要包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），對(duì)比兩組情況。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 監(jiān)測(cè)兩組治療0.5 h 后以及治療2 h 后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)， 主要包括舒張壓（DBP）、 收縮壓 （SBP）、 平均動(dòng)脈壓 （MAP）、 心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）。

凝血功能：檢測(cè)治療后的凝血功能指標(biāo)，主要包括凝血酶時(shí)間（TT）、血漿纖維蛋白原濃度（FIB）、凝血酶原時(shí)間活化（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT），檢測(cè)方法為靜脈取血法。

治療情況：記錄兩組的總出血量、輸血量以及輸液量，通過平均值實(shí)施比較，分析治療情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救情況對(duì)比

觀察組搶救成功36 例，成功率為97.30%，參照組搶救成功29 例，搶救成功率為78.38%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.554，P=0.033）；觀察組發(fā)生 1 例ARDS、1 例 MODS，發(fā)生率為 5.40%，參照組發(fā)生 3 例ARDS、3 例 MODS、2 例 DIC，發(fā)生率為 21.62%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.163，P=0.041）。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療后 2 h，兩組 DBP、SBP、MAP、HR、CVP 等 5 項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=37）參照組（n=37）t 值 P 值DBP（mmHg）SBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（cmH2O）治療后0.5 h治療后2 h治療后0.5 h治療后2 h治療后0.5 h治療后2 h治療后0.5 h治療后2 h治療后0.5 h治療后2 h 41.09±5.73 78.27±7.98 63.28±8.09 93.28±9.18 40.52±8.66 80.18±7.24 104.82±14.27 85.29±7.27 4.57±1.72 10.28±2.52 42.19±5.27 71.26±7.68 61.99±7.95 89.79±9.65 40.26±10.24 50.28±8.42 104.38±10.52 80.09±7.36 4.17±1.66 8.47±2.36 0.859 3.860 0.691 1.593 0.117 16.378 0.150 3.057 1.017 3.188 0.392＜0.001 0.491 0.115 0.906＜0.001 0.880 0.003 0.312 0.002

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比

觀察組 FIB 水平高于參照組，TT、APTT、PT 水平均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比（）

組別 TT（s） FIB（g/L） APTT（s） PT（s）觀察組（n=37）參照組（n=37）t 值P 值18.69±2.86 20.63±2.85 2.922 0.004 2.92±0.74 2.17±0.79 4.214＜0.001 29.57±2.85 32.18±2.95 3.870＜0.001 11.85±1.29 13.08±1.51 3.767＜0.001

2.4 兩組患者治療情況對(duì)比

觀察組的總出血量、輸血量以及輸液量低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療情況對(duì)比[（），mL]

表3 兩組患者治療情況對(duì)比[（），mL]

組別 總出血量 總輸血量 總輸液量觀察組（n=37）參照組（n=37）t 值P 值1 328.62±52.18 1 836.27±53.08 41.485＜0.001 1 368.92±397.62 2 119.28±399.87 8.093＜0.001 2 217.08±419.27 3 107.28±415.28 9.175＜0.001

3 討論

異位妊娠即宮外孕， 在早期并不存在顯著癥狀，與腹痛、停經(jīng)、陰道流血等癥狀相似，極易與黃體破裂、流產(chǎn)情況混淆，隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，妊娠囊可發(fā)生破裂，繼而導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重時(shí)可對(duì)生命構(gòu)成威脅[5]。對(duì)于異位妊娠女性而言，產(chǎn)后出血較為常見，且極易發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全。 產(chǎn)后出血為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、宮縮乏力等均是造成出血的原因，為緩解出血情況，臨床所采取的方式較多，例如：應(yīng)用宮縮劑和按摩宮體，可促進(jìn)子宮收縮，但是作用持續(xù)時(shí)間較短；接入治療可快速緩解出血情況，但是對(duì)于操作技術(shù)、設(shè)備等要求較高，且治療成本大，因而應(yīng)用存在一定限制。 若無法止血時(shí)，可導(dǎo)致凝血障礙，進(jìn)而被迫切除子宮[6]。

在研該究中，分別給予異位妊娠產(chǎn)后大出血合并失血性休克患者不同治療，結(jié)果顯示，觀察組搶救成功率高于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，治療2 h后的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于參照組， 凝血功能優(yōu)于參照組，總出血量、 輸血量以及輸液量均少于參照組 （P＜0.05）。 在郭楠楠等[7]研究中，選擇 98 例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，研究組總輸血量為（1 398.9±402.5）mL，總出血量為（1 325.6±531.8）mL，術(shù)前總輸液量為（2 214.6±410.4）mL，該研究中分別是（1 368.92±397.62）mL，（1 328.62±52.18）mL，（2 217.08±419.27）mL， 充分證實(shí)了該研究結(jié)論的真實(shí)性。限制性液體復(fù)蘇指的是機(jī)體存在活動(dòng)性出血造成的失血性休克狀態(tài)時(shí)，經(jīng)調(diào)控液體輸注量以及輸注速度，可有效發(fā)揮液體復(fù)蘇作用以及代償機(jī)制，從而滿足器官正產(chǎn)的血供，實(shí)現(xiàn)止血目的[8]。 限制性液體復(fù)蘇還可適當(dāng)恢復(fù)組織器官血流灌注， 不會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境以及代償機(jī)制造成多余干擾，有利于改善休克期組織灌注、免疫反應(yīng)以及氧供，直至患者安全度過休克期，從而實(shí)現(xiàn)理想的復(fù)蘇效果[9]。在臨床出血治療中，輸血為常用手段，可在補(bǔ)充血容量的同時(shí)盡快止血。 根據(jù)產(chǎn)婦情況，通過輸注紅細(xì)胞懸液，可預(yù)防失血性貧血，促進(jìn)紅細(xì)胞攜氧能力提高，從而改善患者缺氧缺血狀態(tài)。 在凝固血液中，血小板發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)血塊收縮，迅速堵住出血口，從而保持血管內(nèi)皮的完整性[10]。 對(duì)于已經(jīng)補(bǔ)充大量血容量，但是出血癥狀無減輕的患者，及時(shí)輸注血小板可改善缺血狀態(tài)，給予血小板較低的產(chǎn)婦輸注血小板治療，同樣可改善患者癥狀[11]。 冷沉淀是一種在新鮮冷凍血漿中提取的高濃度凝血因子，該物質(zhì)在低溫環(huán)境中溶解較為困難， 多用于失血性休克患者補(bǔ)充FⅧ因子、纖維蛋白原等，適當(dāng)進(jìn)行輸注，能夠提高凝血因子的水平， 同時(shí)還可快速提高患者的纖維蛋白原水平，聯(lián)合治療有利于快速止血和改善病情[12]。

綜上所述，在異位妊娠產(chǎn)后大出血合并失血性休克的搶救治療中應(yīng)用成分輸血配合限制性液體復(fù)蘇，可糾正異常的凝血功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，有利于提高搶救成功率，同時(shí)還可減少出血量、輸液量及輸血量，具有較高價(jià)值。