王國茂

興義市人民醫(yī)院麻醉科，貴州興義 562400

脊柱側(cè)彎為脊柱相關(guān)三維畸形結(jié)構(gòu)，脊柱側(cè)彎患者脊柱存在形態(tài)方面變化，增加其腰椎穿刺的難度[1]。以往多對脊柱側(cè)彎患者實行盲探腰椎穿刺，容易出現(xiàn)腰椎穿刺失敗， 增加脊柱側(cè)彎患者的腰椎穿刺次數(shù)，導(dǎo)致腰椎穿刺時長較長，增加脊柱側(cè)彎患者操作時的痛苦情況[2]。近幾年，超聲引導(dǎo)方法于脊柱側(cè)彎患者腰椎穿刺中漸漸被使用，超聲引導(dǎo)之下為脊柱側(cè)彎患者實施腰椎穿刺操作對穿刺情況可視，有助于改善腰椎穿刺成功狀況[3]。 該研究對 2018 年 8 月—2020 年 9月該院收治的64 例脊柱側(cè)彎患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 探討運用超聲引導(dǎo)方法實施腰椎穿刺在脊柱側(cè)彎患者中的應(yīng)用情況和降低相關(guān)并發(fā)癥的作用，希望對存在腰椎穿刺難度的脊柱側(cè)彎患者提供支持。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文中將該醫(yī)院收入且需實施腰椎穿刺的64 例住院患者納入指標(biāo)研究資料，納入患者都診斷為脊柱側(cè)彎，依據(jù)隨機數(shù)表法區(qū)分成對照組（32 例）和觀察組（32 例）。 對照組男 18 例，女 14 例；年齡 30～50 歲，平均 （41.12±4.31） 歲； 體質(zhì)指數(shù) 19～32 kg/m2， 平均（23.15±2.39）kg/m2。 觀察組男 17 例，女 15 例；年齡31～52 歲，平均（41.42±4.23）歲；體質(zhì)指數(shù) 18～34 kg/m2，平均（23.24±2.41）kg/m2。 兩組脊柱側(cè)彎患者一般樣本數(shù)據(jù)資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 參考脊柱側(cè)凸研究協(xié)會（scoliosis research society，SRS）有關(guān)規(guī)定，于站立位對應(yīng) X 線片圖像，脊柱和身體中線相偏離，同時Cobb 角＞10°，則判斷存在脊柱側(cè)彎現(xiàn)象，于側(cè)彎弧中，和身體中線相偏離最遠(yuǎn)并且維持水平狀況的椎間盤以及椎體是其側(cè)彎的頂點位置。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入患者均不存在意識喪失情況，其生命體征平穩(wěn)，并不存在嚴(yán)重血液疾病、嚴(yán)重肝腎疾病等， 實施腰椎穿刺操作之前都實施脊柱X線檢測，且滿足脊柱側(cè)彎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 兩組經(jīng)報醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)；知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識障礙腰椎穿刺相關(guān)禁忌證的患者；患有出、凝血功能相關(guān)疾??；以往曾經(jīng)接受脊柱手術(shù)史；同時存在其他脊柱畸形；患有肝、腎、心及肺等嚴(yán)重疾病的患者；以往曾經(jīng)接受腰椎穿刺；存在精神方面疾病者的患者。

1.2 儀器

Philips cx50 型彩色多普勒超聲診斷儀， 超聲凸陣探頭(2～5 MHz)。

1.3 方法

1.3.1 對照組選擇盲探腰椎穿刺操作方法 體位取側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。 頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，背部與床面垂直，平齊手術(shù)臺邊沿。 常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒鋪巾，在選定腰椎間隙處行局部麻醉浸潤后，將硬膜外針刺入皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)，當(dāng)針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失的落空感， 表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙，以注射器回抽無腦脊液流出，注氣無阻力，證明穿刺成功。 置入硬膜外導(dǎo)管或注藥，完成腰椎穿刺操作。

1.3.2 觀察組選擇超聲引導(dǎo)下腰椎穿刺操作方法 ①體位。 多取側(cè)臥位膝蓋屈曲朝向胸部，低頭使脊柱向前屈曲，頭下墊一薄枕，臀部、肩膀與床面垂直。 ②椎管的超聲定位。 矢狀面定位：從骶骨向頭側(cè)定位出所需穿刺的腰椎節(jié)段關(guān)節(jié)突，向內(nèi)側(cè)移動探頭可顯示瓦狀的、高回聲的椎板聲像。 把縱向放置的探頭向內(nèi)側(cè)傾斜，掃射線指向中線，直至出現(xiàn)不連續(xù)的椎板聲像和椎板間隙聲像。 調(diào)整探頭，由淺至深依次可顯示豎脊肌、椎板、黃韌帶、硬脊膜、后縱韌帶等聲像。硬脊膜與黃韌帶之間的低回聲區(qū)即為硬膜外隙，硬脊膜與后縱韌帶之間的低回聲區(qū)即為蛛網(wǎng)膜下隙。 橫斷面定位：把探買橫置于后正中線臀溝上方，超聲下可顯示連續(xù)的、高回聲的骨性聲像即為骶骨，沿后正中線向頭側(cè)移動探頭直至中間部骨性聲像變?yōu)榈突芈暭礊長5～S1 椎間隙，繼續(xù)向頭側(cè)移動探頭，可獲得高尖的棘突聲像以及兩側(cè)的椎板和橫突聲像， 均呈高回聲。以此方法直至所需要阻滯的椎間隙，固定探頭超聲下可顯示豎脊肌棘突、關(guān)節(jié)突、黃韌帶、硬脊膜、后縱韌帶等聲像，硬脊膜與黃韌帶之間的低回聲區(qū)即為硬膜外隙、硬脊膜與后縱韌帶之間的低回聲區(qū)即為蛛網(wǎng)膜下隙。 ③超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉的進(jìn)針方法：實施麻醉時，麻醉醫(yī)生穿上無菌手術(shù)衣，戴上無菌手套，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方式穿刺點周圍碘伏實施3 次消毒操作。采用超聲凸陣探頭（2～5 MHz），于探頭上面涂耦合劑，將無菌保護(hù)套罩在探頭上面，在無菌保護(hù)套和皮膚間抹上碘伏，以提升超聲圖像清晰度。 將超聲儀放置在患者和醫(yī)生的對面位置，使屏幕處于視線水平之上，采取優(yōu)勢手執(zhí)穿刺針，另個一手執(zhí)超聲探頭。 助手設(shè)置掃描深度，調(diào)整增益及時間增益等，以獲得最佳圖像。超聲引導(dǎo)椎管穿刺多采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，22G 穿刺針從探頭任意端進(jìn)針，進(jìn)針方向朝向脊柱正中部，針尖穿過黃韌帶可感受到落空感即至硬膜外隙。繼續(xù)進(jìn)針穿過硬脊膜可感受到第二次落空感即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，回抽有清亮腦脊液流出證明穿刺成功，即可注入局麻藥。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄各組第一次腰椎穿刺成功率、腰椎穿刺操作之后并發(fā)癥發(fā)生率、 完成腰椎穿刺總體消耗時長、實行腰椎穿刺操作總體次數(shù)、腰椎穿刺滿意度。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組第一次穿刺成功率和對照組第一次穿刺成功率相比更高一些，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者腰椎穿刺并發(fā)癥發(fā)生率大幅度下降，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者腰椎穿刺總體消耗時長、 穿刺操作總體次數(shù)明顯減少，滿意度提高， 與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表 1、表 2、表 3、表 4。

表2 兩組患者腰椎穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者腰椎穿刺總體消耗時長、穿刺操作總體次數(shù)比較()

表3 兩組患者腰椎穿刺總體消耗時長、穿刺操作總體次數(shù)比較()

組別 腰椎穿刺總體消耗時長（min） 穿刺操作總體次數(shù)（次）對照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值32.16±2.30 17.20±1.28 32.150＜0.001 2.50±0.27 1.32±0.10 23.183＜0.001

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

脊柱側(cè)彎其發(fā)病機制目前還不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳因素、創(chuàng)傷、炎癥、不良坐姿及神經(jīng)肌肉病變等有關(guān)。脊柱側(cè)彎為脊柱某段和機體中線持久偏離，導(dǎo)致脊柱往側(cè)面凸出現(xiàn)象，脊柱往往會呈現(xiàn)多種形態(tài)改變，如弧狀或是S 狀表現(xiàn)。 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎為在青少年中出現(xiàn)脊椎惡化到側(cè)彎程度＞10°[4]，相關(guān)患病因素并不明確， 于1～16 歲青少年中的患病率1%～3%[5]，在女青少年較為多見，其脊柱側(cè)彎角度更大，同時，年齡越小則脊椎惡化情況更為常見。有學(xué)者研究表明脊柱側(cè)彎患者中30%發(fā)生斜肩，雙肩高度不一樣[6]，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎患者有可能引發(fā)心、肺功能異常等。 脊柱側(cè)彎并非脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉的絕對禁忌證，因脊柱側(cè)彎患者對應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，可能增加椎管內(nèi)麻醉穿刺操作困難，且可能提高相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

近些年， 腰椎穿刺于臨床診斷過程中逐漸被使用，對于疾病治療起到重要作用[7]。傳統(tǒng)腰椎穿刺多選擇盲探操作方式，依靠解剖定位及穿刺操作過程中有落空感，并有腦脊液流出判斷腰椎穿刺成功[8]。由于脊柱側(cè)彎患者存在一定特殊性， 正?；《劝l(fā)生改變，使其穿刺路徑相對較狹窄，造成穿刺困難，導(dǎo)致穿刺針方向偏離正常路徑，引發(fā)穿刺難以成功[9]。造成椎管穿刺困難有多種相關(guān)影響因素， 如年齡在55 歲以上及發(fā)生韌帶鈣化、脊柱側(cè)彎程度＞30°、體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2、有經(jīng)驗麻醉醫(yī)師無法觸及棘突等[10]。

所以，為腰椎穿刺患者選擇有效引導(dǎo)方法非常有必要，進(jìn)而充分保證腰椎穿刺精準(zhǔn)性[11]。 超聲引導(dǎo)之下實施穿刺及置管操作， 可降低神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥[12]。運用超聲技術(shù)對腰椎間隙形態(tài)及寬窄度進(jìn)行了解，并測量黃韌帶與皮膚之間的距離值，可顯著提高椎管內(nèi)麻醉穿刺操作成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥情況[13]。 經(jīng)驗性研究表明實施脊柱超聲掃描檢測時，和正中橫向掃描檢測、長軸正矢狀位方向掃描檢測相比較，經(jīng)由長軸旁正中對應(yīng)斜矢狀位方向掃描檢測更易于觀察到脊柱內(nèi)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)[14-15]。

超聲引導(dǎo)方法可以做到實時定位，接近于直視的觀測效果，可明確腰椎對應(yīng)骨性標(biāo)志，了解椎管內(nèi)黃韌帶、硬膜外腔及蛛網(wǎng)膜下腔隙情況，超聲引導(dǎo)有助于提高穿刺成功率，降低患者的穿刺痛苦情況[16]。 該研究結(jié)果表明，觀察組第一次腰椎穿刺成功率93.75%，比對照組大幅度增多, 觀察組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，比對照組大幅度減少,觀察組完成腰椎穿刺總體消耗時長（17.20±1.28）min、 穿刺操作總體次數(shù)（1.32±0.10）次，比對照組大幅度減少,觀察組滿意度96.88%，比對照組大幅度增多。徐茜[17]有關(guān)研究中，觀察組首次穿刺成功率（91.6%）較對照組更低，觀察組術(shù)后腰痛（4.1%）較對照組更低。 和該文結(jié)果具有一定相似性，代表該文結(jié)果可靠性。脊柱側(cè)彎患者，由于脊柱形態(tài)發(fā)生改變，并非所有患者穿刺前都進(jìn)行脊柱X 線檢測，在臨床中具有一定辨別難度。 于超聲指引之下測量黃韌帶和皮膚間距長度，指引硬膜外穿刺針進(jìn)針深度， 防止硬膜外穿刺針誤傷硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，定位準(zhǔn)確， 能夠在近似直視觀察下執(zhí)行穿刺操作，降低盲穿操作引發(fā)的穿刺疼痛，且減少穿刺用時，改善穿刺成功率。

綜上所述，對脊柱側(cè)彎患者實行超聲引導(dǎo)之下腰椎穿刺操作有助于增加穿刺成功情況，降低并發(fā)癥狀況，安全、效果滿意。