岑福蘭，朱炯亮，林正豪

深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518000

肝臟疾病在我國(guó)出現(xiàn)頻率較高，該病對(duì)人體的傷害十分嚴(yán)重，尤其是終末期肝臟疾病，臨床一般采用肝移植術(shù)予以治療[1]。 但這一手術(shù)對(duì)醫(yī)生操作的專業(yè)度要求較高，并且因手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，期間很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)而影響手術(shù)效果[2]。因此，在臨床治療中，要予以科學(xué)的處置措施，以加快患者術(shù)后恢復(fù)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。 在快速康復(fù)外科中，液體治療是其中重要的組成部分，且多項(xiàng)研究證明[3-4]，其可以影響患者預(yù)后并降低病死率。 針對(duì)這一情況， 該次研究選取 2018 年 1 月—2019 年 12 月該院收治的76 行肝移植術(shù)治療患者為研究對(duì)象，探究術(shù)后早期應(yīng)用超聲評(píng)估下負(fù)平衡的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究將76 例行肝移植術(shù)治療患者隨機(jī)分為兩組，一組為對(duì)照組36 例，男25 例，女11 例；平均年齡為（48.92±8.18）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 22 例，Ⅱ級(jí) 14例；Child 分級(jí)：A 級(jí) 19 例，B 級(jí) 14 例，C 級(jí) 3 例；肝硬化合并肝癌20 例，晚期肝硬化15 例，多囊肝1 例。另一組為觀察組40 例，男28 例，女12 例；平均年齡為（47.73±8.86）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 26 例，Ⅱ級(jí) 14 例；Child 分級(jí)：A 級(jí) 21 例，B 級(jí) 15 例，C 級(jí) 4 例； 肝硬化合并肝癌22 例，晚期肝硬化17 例，多囊肝1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行肝移植術(shù)；②不曾接受肝動(dòng)脈射頻消融、化療栓塞等治療；③與米蘭標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝癌一致[5]；④不同原因誘發(fā)的肝囊腫、終末期肝硬化。 選取病例均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。 排除多次接受肝移植術(shù)、年齡小于16 歲、曾接受過(guò)肝動(dòng)脈化療栓塞治療、 伴有心肺腎疾病等患者。對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在肝移植手術(shù)完成后，患者全部接受免疫抑制治療： 術(shù)后激素遞減方案+第 4 日舒萊 （批準(zhǔn)文號(hào)S20020050）+逐漸增加抗排斥藥物；其次，密切關(guān)注患者體征變化，通過(guò)超聲評(píng)估IVC、IVC 范圍、變異度等來(lái)指導(dǎo)容量管理，如尿量、中心靜脈壓(CVP)、脈氧、心率、血壓等。 通常而言，尿量需保持在100～150 mL/h，CVP 需保持在 5～8 cmH2O，心率需介于 60～100 次/min，血壓需介于 90～140/60～90 mmHg。 再者，檢測(cè)患者血清電解質(zhì)，并判斷其是否出現(xiàn)酸堿失衡，一旦出現(xiàn)異常情況，需及時(shí)糾正。參考每日尿量、腹腔引流量等數(shù)值，對(duì)當(dāng)日補(bǔ)液量進(jìn)行估算。在準(zhǔn)備補(bǔ)液量時(shí)，要注意將膠體與晶體科學(xué)搭配，一般遵循1:2 的比例，同時(shí)多使用大分子膠體，比如羥乙基淀粉等，并盡可能少輸入晶體液，當(dāng)尿量低于100 mL/h，可予以利尿劑(呋塞米)，10～20 mg/次。 在此基礎(chǔ)上觀察組使用超聲評(píng)估下負(fù)平衡補(bǔ)液法治療： 保持血液動(dòng)力學(xué)的情況下，在術(shù)后5 d 內(nèi)， 要實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡， 即出量-入量＞500 mL。 對(duì)照組則予以平衡補(bǔ)液法：保持血液動(dòng)力學(xué)的情況下，參考心率、血壓、尿量、CVP 等指標(biāo)，改變輸液量、速度，并精確記錄24 h 出入量，以維持出入量平衡。 此外，兩組均接受統(tǒng)一的圍手術(shù)期處理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

動(dòng)態(tài)觀察患者肝功能恢復(fù)情況，并記錄血清總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)4 個(gè)指標(biāo)。

觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況[6]，（1）胸腔積液：經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液征象， 比如肋膈角變鈍等，同時(shí)患者感到氣促、胸悶等，此時(shí)可通過(guò)胸腔穿刺引流的方式加以改善。 （2）肺部感染：①患者伴呼吸加快、拔管前痰量增多、發(fā)熱、拔管后咳嗽、咯痰、胸痛等癥狀， 經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)濕啰音。 ②經(jīng)過(guò)血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞不斷增加；經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)，肺部發(fā)生浸潤(rùn)性變化，如肺部紋理紊亂增粗、斑片影等。 ③通過(guò)痰標(biāo)本培養(yǎng)、涂片等方式檢查，可發(fā)現(xiàn)致病菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肝功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后第 1 天， 兩組 ALT、AST、ALB、TBIL 等肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3、6天，觀察組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)較之對(duì)照組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)情況對(duì)比()

表1 兩組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)情況對(duì)比()

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=36）t 值P 值A(chǔ)LT（U/L）術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 術(shù)后第6 天AST（U/L）術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 術(shù)后第6 天1 997.54±444.02 2 101.56±485.05 0.976 0.332 1 139.54±369.32 1 482.54±445.42 3.668 0.001 380.24±146.82 498.92±235.32 2.666 0.009 1 676.64±487.02 1 687.65±493.02 0.098 0.922 926.04±294.52 1 178.54±320.52 3.579 0.001 373.54±174.32 539.54±189.32 3.980＜0.001

續(xù)表1

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較之對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

在接受外科手術(shù)治療患者的過(guò)程中，多會(huì)輔助應(yīng)用液體治療的方式，借助晶體液大量輸入，可有效補(bǔ)充血容量，以調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)平衡。 但是，易發(fā)生“大入大出”現(xiàn)象，會(huì)增加患者體質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致組織水腫，大大降低患者生存率[7]。 近年來(lái)，基于加速康復(fù)外科理念的提出，在臨床實(shí)踐中逐步引入目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液、限制性補(bǔ)液等方案，并取得了不錯(cuò)的臨床效果。但是，肝移植手術(shù)較為特殊，需要考慮患者獨(dú)特的病理生理環(huán)節(jié)，如部分患者為慢性肝硬化，且合并門脈高壓，會(huì)增加門脈系毛細(xì)血管床的過(guò)濾壓，進(jìn)而抑制白蛋白合成，從而降低血漿膠體滲透壓，增加組織間液[8]。此外，當(dāng)機(jī)體處于終末期肝病時(shí)，代謝抗利尿激素、醛固酮的功能比較弱，很容易造成水鈉潴留癥狀。

在肝移植術(shù)中，多行門靜脈、下腔靜脈阻斷，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)大幅度變化，進(jìn)而減少回心血量，同時(shí)血壓、心輸出量穗子下降，心率隨之加快[9]。 出于平穩(wěn)血液動(dòng)力學(xué)的目的，多需要補(bǔ)充液體。 當(dāng)開(kāi)放下腔靜脈時(shí)，基于酸性、高鉀等代謝產(chǎn)物作用，會(huì)破壞機(jī)體原有的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定局面。 此時(shí)，人體需要大量補(bǔ)充液體，以調(diào)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。另外，肝移植手術(shù)造成的創(chuàng)傷比較嚴(yán)重，術(shù)中出血量較大，也需要大量補(bǔ)液。綜合多種因素考慮，易出現(xiàn)術(shù)中輸液過(guò)量問(wèn)題。其次，患者早期易出現(xiàn)排斥反應(yīng)， 為了預(yù)防機(jī)體免疫反應(yīng)，一般會(huì)注射大量激素，其也會(huì)造成水鈉儲(chǔ)留現(xiàn)象。 針對(duì)這一特異性，在術(shù)后早期負(fù)平衡操作中，要格外重視容量控制。再者，在肝移植術(shù)后，患者很容易形成腹水，對(duì)此一般要放置腹腔引流管，但是會(huì)增加患者不適感，并增加感染機(jī)會(huì)、降低肺功能，還會(huì)減少血容量，致使胃腸功能障礙、白蛋白流失、組織灌注不足等。 因此，在該次研究中，要合理控制液體量，并盡可能減少引流管，確保手術(shù)操作精細(xì)化。研究結(jié)果顯示，術(shù)后第 1 天， 兩組 ALT、AST、ALB、TBIL 等肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 3、6 天，觀察組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)較之對(duì)照組更佳（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 （5.00%） 明顯低于對(duì)照組（41.67%）(P＜0.05)。 這與田時(shí)靜等[10]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予早期超聲評(píng)估下負(fù)平衡治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%，明顯低于常規(guī)補(bǔ)液后的并發(fā)癥發(fā)生率，與該文所得結(jié)果相近。 說(shuō)明利用超聲評(píng)估負(fù)平衡補(bǔ)液法，可降低中心靜脈壓，并排除多余水分，確保肝臟回流通暢，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，同時(shí)減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)行肝移植術(shù)患者開(kāi)展早期超聲評(píng)估下負(fù)平衡治療，可加快機(jī)體康復(fù)，且具有較高安全性，具有推廣價(jià)值。