季鵬 孫偉 賈玉卿

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是常見的缺血性心臟病，是冠狀動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)完全或不完全閉塞性血栓所導(dǎo)致的綜合征[1]。盡管隨著再灌注時(shí)代的到來以及臨床路徑、胸痛中心等規(guī)范化治療體系的建立，NSTE-ACS的救治水平有了明顯提升，病人的院內(nèi)總死亡率有所下降，但依然有部分病人在出院后會(huì)發(fā)生不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，病人的遠(yuǎn)期預(yù)后依然不容樂觀，如何有效地預(yù)測MACCE已成為臨床研究的重點(diǎn)課題[2]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊研究(global registry of acute coronary events，GRACE)評(píng)分系統(tǒng)是NSTE-ACS病人入院和出院時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)級(jí)的預(yù)測工具，其中GRACE入院評(píng)分主要用于預(yù)測病人住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而GRACE出院評(píng)分則用于評(píng)估病人出院后的預(yù)后情況[3]。有研究顯示，GRACE出院評(píng)分對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人2年內(nèi)的死亡率仍有較高的預(yù)測價(jià)值[4]。IL-16是IL家族中的一員，其可促進(jìn)多種炎癥因子的分泌，在冠心病、急性心肌梗死、妊娠高血壓疾病等病人中表達(dá)增加，其可能通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。本研究旨在探討IL-16聯(lián)合GRACE出院評(píng)分對(duì)老年NSTE-ACS病人發(fā)生MACCE的預(yù)測價(jià)值，以期為臨床評(píng)估老年NSTE-ACS病人的預(yù)后提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年8月期間在我院接受治療的老年NSTE-ACS病人182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均經(jīng)臨床確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的指南[5]；(2)年齡≥60歲；(3)治療依從性好，出院后按醫(yī)囑服藥；(4)有完整的隨訪記錄，且隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；(5)病人及其家屬對(duì)本次研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有心臟瓣膜病、心肌炎等心臟疾??；(2)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、自身免疫性疾病；(3)嚴(yán)重感染；(4)院內(nèi)發(fā)生MACCE；(5)院內(nèi)發(fā)生主要出血事件或死亡。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 隨訪及分組方法：所有病人均進(jìn)行為期12個(gè)月的電話隨訪或門診隨訪，若病人在隨訪期間發(fā)生全因死亡、支架內(nèi)血栓、再次血管血運(yùn)重建、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、腦卒中等MACCE則納入MACCE組(n=38)，未發(fā)生MACCE的病人納入無MACCE組(n=144)。

1.2.2 一般資料收集：收集所有病人的性別、年齡、BMI、疾病類型、吸煙史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)等一般資料，并常規(guī)檢測N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)和LVEF。

1.2.3 血清IL-16檢測：在入院時(shí)抽取所有病人的空腹靜脈血3 mL，離心(3000 r/min)10 min后提取上清液，置于-20 ℃的冰箱中保存待測。采用雙抗夾心ELISA法檢測血清IL-16的水平，酶標(biāo)儀Biotek Elx800，試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司。

1.2.4 GRACE出院評(píng)分[6]：在出院前1周內(nèi)完成GRACE出院評(píng)分統(tǒng)計(jì)，該評(píng)分主要包括年齡、心率、SBP、肌酐4個(gè)觀察指標(biāo)，另外還包括充血性心力衰竭史、住院期間未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、心肌梗死病史、ST段壓低、心肌損傷標(biāo)志物升高5項(xiàng)危險(xiǎn)因素，分值越高代表病人預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越大。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 2組病人的性別、BMI、疾病類型、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MACCE組的年齡、NT-proBNP、IL-16水平及GRACE出院評(píng)分均高于無MACCE組，LVEF低于無MACCE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組病人的相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 老年NSTE-ACS病人發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生MACCE為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，除LVEF是保護(hù)因素之外，年齡、NT-proBNP、IL-16、GRACE出院評(píng)分均為老年NSTE-ACS病人發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素

2.3 IL-16聯(lián)合GRACE出院評(píng)分對(duì)老年NSTE-ACS病人發(fā)生MACCE的預(yù)測價(jià)值分析 ROC曲線分析顯示，IL-16的AUC為0.727(95%CI：0.640～0.814)，GRACE出院評(píng)分的AUC為0.781(95%CI:0.706～0.857)，聯(lián)合檢測的敏感度和約登指數(shù)較單一檢測均有所提升，提示預(yù)測價(jià)值可進(jìn)一步提高。見表3。

表3 IL-16聯(lián)合GRACE出院評(píng)分對(duì)MACCE的預(yù)測價(jià)值分析

3 討論

NSTE-ACS是急性冠脈綜合征的常見類型，病人因斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成而出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，并可引起胸痛、胸悶等癥狀[7]。NSTE-ACS多發(fā)于中老年人，近年來隨著我國人口老齡化的到來，其發(fā)病率一直居高不下，對(duì)病人的生命健康構(gòu)成巨大威脅，同時(shí)給社會(huì)帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外各大指南均強(qiáng)調(diào)了對(duì)NSTE-ACS進(jìn)行危險(xiǎn)分層的重要性，尤其是老年病人，因其身體各方面機(jī)能均有所下降，更需格外重視病情的評(píng)估，以便盡早做好防范措施。采用GRACE入院評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層有利于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略，而采用GRACE出院評(píng)分進(jìn)行分層則可有效篩選出預(yù)后不良的高風(fēng)險(xiǎn)病人，盡早采用相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而改善病人的預(yù)后[8-9]。然而值得注意的是，盡管GRACE出院評(píng)分已綜合考慮了年齡、心率、SBP、肌酐、心肌損傷標(biāo)志物升高等多個(gè)方面的情況，但卻未考慮斑塊的穩(wěn)定性、血管炎癥反應(yīng)等影響NSTE-ACS病人預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。IL-16是重要的炎癥因子，參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并可有效促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和斑塊的破裂[10]。采用炎癥因子IL-16和GRACE出院評(píng)分綜合評(píng)估NSTE-ACS病人的預(yù)后或可在一定程度上提高其預(yù)測價(jià)值，本研究就此展開探討。

IL-16是CD4的可溶性配體，其可促進(jìn)成熟的巨噬細(xì)胞以及單核細(xì)胞分泌IL-1β、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子。這些炎癥因子可有效促進(jìn)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成、增加斑塊的易損性，同時(shí)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮炎癥性損傷，進(jìn)而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]。GRACE出院評(píng)分是臨床評(píng)估心血管疾病病人預(yù)后的重要評(píng)分系統(tǒng)，其總分值≤88分為低危，89～118為中危，>118為高危，其中高危病人出院后6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)超過8%，對(duì)病人的短期死亡率具有較高的預(yù)測價(jià)值[12]。本研究結(jié)果顯示，MACCE組的IL-16水平、GRACE出院評(píng)分均高于無MACCE組，經(jīng)多因素分析顯示，二者均為老年NSTE-ACS病人發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素，提示二者與MACCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。有動(dòng)物研究證實(shí)，IL-16在心衰大鼠模型中呈高表達(dá)，且其可通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞浸潤和心肌纖維化影響大鼠的疾病進(jìn)展，而在抑制IL-16表達(dá)后這一現(xiàn)象可得到明顯緩解[13]，這說明IL-16可通過多個(gè)途徑促進(jìn)心肌損傷。血管平滑肌細(xì)胞遷移是動(dòng)脈粥樣硬化、支架內(nèi)再狹窄等血管病變共同的關(guān)鍵事件，動(dòng)脈粥樣硬化是NSTE-ACS的重要病理基礎(chǔ)。Lyea等[14]的研究證實(shí)，IL-16可有效促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷移，這可能是IL-16水平過高的NSTE-ACS病人預(yù)后不良的原因之一。GRACE出院評(píng)分綜合考量了年齡、心肌損傷標(biāo)志物升高等多個(gè)方面，本研究結(jié)果也顯示，年齡和NT-proBNP水平過高均是老年NSTE-ACS病人發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素。因此，GRACE出院評(píng)分對(duì)MACCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有較好的預(yù)測作用。趙雪燕等[4]的研究證實(shí)，GRACE出院評(píng)分對(duì)行藥物洗脫支架置入術(shù)治療的病人2年內(nèi)冠狀動(dòng)脈血栓事件仍有一定的預(yù)測價(jià)值。

由上述分析可以得出，IL-16及GRACE出院評(píng)分與心血管疾病病人的預(yù)后密切相關(guān)。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)二者對(duì)老年NSTE-ACS病人是否發(fā)生MACCE均有較好的預(yù)測價(jià)值。IL-16的AUC為0.727，GRACE出院評(píng)分的AUC為0.781，說明GRACE出院評(píng)分的預(yù)測價(jià)值略高于IL-16，但其敏感度較低，且臨床在預(yù)測MACCE發(fā)生時(shí)需要盡可能地篩查出更多的高風(fēng)險(xiǎn)人群。因此，在聯(lián)合診斷時(shí)采用了可提高敏感度的并聯(lián)診斷，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測的敏感度和約登指數(shù)較單一檢測均有所提升，其預(yù)測價(jià)值進(jìn)一步提高。

綜上所述，IL-16及GRACE出院評(píng)分與NSTE-ACS病人的預(yù)后密切相關(guān)，二者均是病人發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素，臨床檢測IL-16與GRACE出院評(píng)分可較好地預(yù)測NSTE-ACS病人發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)。雖然IL-16與GRACE出院評(píng)分聯(lián)合檢測有較高的預(yù)測價(jià)值，但依然存在“漏診”和“誤診”的現(xiàn)象，臨床還需不斷探索，尋找能更有效評(píng)估NSTE-ACS病人預(yù)后的預(yù)測模型。