王英華

濟(jì)寧市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)寧 272100

大腦中的血管在非外傷因素下破裂后， 血液從破裂處流出進(jìn)入到腦室或腦實(shí)質(zhì)，則會(huì)發(fā)生腦出血。 原發(fā)性腦出血的發(fā)生與中心腦血管疾病因素有關(guān)， 臨床以高血壓腦出血及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血最為常見。 相關(guān)疾病可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變， 長期勞累或情緒波動(dòng)引起血壓突然升高， 病變小血管及動(dòng)脈瘤破裂則會(huì)引發(fā)該病[1]。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腦出血患者發(fā)病過程中處于高代謝水平，且由于吞咽功能受影響，患者無法通過正常途徑補(bǔ)充營養(yǎng)， 而營養(yǎng)不良又會(huì)降低機(jī)體抵抗力，增加更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者盡快恢復(fù)健康， 嚴(yán)重情況下還會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅[2]。 為此，有必要展開有效的營養(yǎng)干預(yù)措施以降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)預(yù)后的改善。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)吞咽功能障礙患者有著非常重要的意義， 目前臨床關(guān)于相關(guān)方面的研究也相對(duì)較多。 但實(shí)踐表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持也會(huì)改變胃腸環(huán)境，引起相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。 為此，有必要采取有效的干預(yù)手段以預(yù)防相關(guān)意外情況發(fā)生， 為患者盡快恢復(fù)做出保障。現(xiàn)將2019 年1 月—2020 年7 月醫(yī)院收治的94 例原發(fā)性腦出血患者作為研究對(duì)象，探究分析了腸內(nèi)營養(yǎng)支持與個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機(jī)數(shù)表法將方便選取的該院收治的94 例原發(fā)性腦出血患者分為對(duì)照組、研究組，各47 例。 對(duì)照組男 24 例、女 23 例；年齡 48～81 歲，平均（64.53±4.22）歲。 研究組男 23 例、 女 24 例； 年齡 47～82 歲， 平均（64.47±4.18）歲。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)； 經(jīng)治療后生命體征穩(wěn)定且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；對(duì)該次研究知情且主動(dòng)簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往腦出血、腦部手術(shù)史患者；臨床資料不全患者；存在嚴(yán)重胃腸道疾病會(huì)對(duì)相關(guān)指標(biāo)造成營養(yǎng)患者。 研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科藥物治療， 對(duì)照組患者使用常規(guī)護(hù)理干預(yù)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法為： 給予患者鼻飼內(nèi)營養(yǎng)支持， 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為瑞能、百普利等，將腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在39～40℃，依據(jù)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行支持方案調(diào)整。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理，具體如下：①收集患者信息資料，包括病情、身高、體質(zhì)量及血液營養(yǎng)指標(biāo)等， 由醫(yī)師及專科護(hù)士評(píng)估患者身體狀況， 隨后由營養(yǎng)師依據(jù)患者情況制定針對(duì)性的營養(yǎng)支持方案，并在后期依據(jù)患者恢復(fù)狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以期改善患者營養(yǎng)狀況。 ②向患者講述營養(yǎng)不良的危害及可能誘發(fā)的并發(fā)癥， 同時(shí)說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的目的、內(nèi)容及方法，耐心解答患者疑惑，提升其依從性。 由于病情的危急與嚴(yán)重，多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，這會(huì)對(duì)其依從性造成影響。 為促使患者配合治療，確保營養(yǎng)支持方案的順利實(shí)施，護(hù)理人員也要注重患者情緒的安撫。 表達(dá)出對(duì)患者的理解和支持，以友善的態(tài)度給予患者更多的幫助， 盡可能滿足其合理需求，讓患者保持健康心態(tài)。 同時(shí)向患者講述部分恢復(fù)良好的案例，提升患者治療信心。 ③在鼻飼前檢查胃管情況， 確保其在胃內(nèi)適宜位置。 營養(yǎng)液由乳清蛋白粉、勻漿粉、脂肪粉、鹽、麥芽糊精等構(gòu)成，每天應(yīng)給予患者2 g/kg 的蛋白質(zhì)，維持氮平衡。 營養(yǎng)液中也含有適當(dāng)?shù)囊嫔肮劝滨０芬员Ｗo(hù)患者腸粘膜功能， 預(yù)防腹瀉情況出現(xiàn)。 鼻飼過程中，依據(jù)患者情況調(diào)整鼻飼速度，控制營養(yǎng)液溫度，避免高溫燙傷或溫度較低引發(fā)腹瀉。 嚴(yán)格依照相關(guān)規(guī)定展開操作，避免空氣進(jìn)入胃內(nèi)。每次鼻飼完成后，將患者床頭調(diào)高一定角度，避免胃內(nèi)容物反流。 做好患者口腔護(hù)理，鼻飼完后漱口，防止口臭及感染。 在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)保持動(dòng)作輕柔，避免損傷患者胃部粘膜。 隨時(shí)了解患者呼吸道及消化道情況，避免發(fā)生嗆咳情況。 ④密切關(guān)注患者體力、面色等體表營養(yǎng)體征， 對(duì)患者營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行營養(yǎng)支持方案調(diào)整，確?；颊吣塬@得充足的營養(yǎng)物質(zhì)及能量。

1.3 觀察指標(biāo)

①營養(yǎng)指標(biāo)，包括白蛋白（ALB）及血紅蛋白（Hb），前者采取BCG 法測(cè)定，后者采取比色法測(cè)定。②神經(jīng)功能，采取格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)分反應(yīng)，前者從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)3 方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為15 分，昏迷指數(shù)越低，患者昏迷程度越嚴(yán)重；后者包括11 項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目，評(píng)分為0～42 分， 分值越高表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。 ③并發(fā)癥，包括肺部感染、消化道出血及腹瀉等并發(fā)癥。 ④護(hù)理滿意度， 將自制的滿意度調(diào)查問卷發(fā)放給患者以了解其滿意度，90 分及以上表示非常滿意；75～89 分表示滿意；75 分以下為不滿意。 護(hù)理滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），組間差異比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前ALB 及Hb 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對(duì)照組比，研究組 ALB 及 Hb 水平均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較[（），g/L]

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較[（），g/L]

組別ALB干預(yù)前 干預(yù)后Hb干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值32.27±3.15 32.31±3.20 0.061 0.951 40.61±4.32 35.58±3.84 5.966＜0.001 90.87±8.36 90.91±3.42 0.030 0.976 121.57±10.66 100.31±9.08 10.409＜0.001

2.2 兩組患者神經(jīng)功能比較

兩組干預(yù)前GCS 及NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對(duì)照組比，研究組 GCS 評(píng)分更高，NIHSS 評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能比較[（），分]

表2 兩組患者神經(jīng)功能比較[（），分]

組別GCS干預(yù)前 干預(yù)后NIHSS干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值5.94±3.19 5.89±3.22 0.076 0.940 12.57±2.64 8.11±1.79 9.586＜0.001 18.85±2.61 18.94±2.56 0.169 0.866 7.14±0.97 11.86±1.52 17.946＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

與對(duì)照組比，研究組護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

多數(shù)的原發(fā)性腦出血患者都伴有高血壓， 血壓長期偏高可導(dǎo)致腦動(dòng)脈出現(xiàn)玻璃樣變形， 血管內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間形成無結(jié)構(gòu)物質(zhì)可導(dǎo)致彈力降低， 脆性增加。 在血壓沖擊下，局部動(dòng)脈張力下降會(huì)促進(jìn)微小動(dòng)脈瘤的形成，當(dāng)血壓驟升時(shí)，動(dòng)脈瘤很容易破裂誘發(fā)腦出血。 由于腦內(nèi)動(dòng)脈壁較為薄弱，且存在無外彈力層及中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織少的特點(diǎn)， 故出血往往多于其他內(nèi)臟出血。 作為一種非外傷性腦出血，原發(fā)性腦出血可占到所有急性腦血管病的20%～30%， 其多發(fā)生于大腦半球，也存在一定概率出現(xiàn)在腦干及小腦[3]。 患者一般無前驅(qū)癥狀，一旦發(fā)病，相關(guān)癥狀會(huì)在數(shù)小時(shí)乃至數(shù)分鐘達(dá)到高峰。 發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的出血，殼核出血患者在較少出血量情況下會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及感覺障礙， 出血量較大時(shí)很快會(huì)陷入昏迷； 丘腦出血患者通常會(huì)出現(xiàn)偏癱、失語及精神障礙等臨床表現(xiàn)；尾狀核頭出血一般較為少見，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐等表現(xiàn)。 發(fā)生在腦葉的出血，額葉出血患者會(huì)存在前額痛、嘔吐及癲癇發(fā)作等表現(xiàn)；頂葉出血患者雖然偏癱出血癥狀較輕，但患者會(huì)存在較嚴(yán)重的偏癱感覺障礙； 顳葉出血患者較多見對(duì)側(cè)中樞性舌、面癱及上肢為主的癱瘓；枕葉出血患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲及黃斑回避現(xiàn)象[4]。 由于原發(fā)性腦出血多由高血壓合并腦動(dòng)脈硬化、畸形等原因引起，故其無法真正治愈，但對(duì)于病情不嚴(yán)重的患者，可獲得相對(duì)良好的預(yù)后。

在原發(fā)性腦出血患者治療中， 腸內(nèi)營養(yǎng)支持是必不可少的。 其可為患者提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)及熱量，避免營養(yǎng)不良情況發(fā)生， 促使患者免疫功能保持在一定水平，從而減少相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。 多數(shù)原發(fā)性腦出血患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，無法經(jīng)口進(jìn)食[5]。 因此臨床會(huì)通過鼻飼進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)支持， 該進(jìn)食方式可消除患者因吞咽障礙無法補(bǔ)充營養(yǎng)的負(fù)面影響， 幫助患者維持體內(nèi)代謝、營養(yǎng)及體質(zhì)量。 但其需在患者食道內(nèi)留置胃管，這可改變其正常消化道生理環(huán)境， 食道末端括約肌關(guān)閉不嚴(yán)可導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，這可引起嗆咳、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生， 一旦引發(fā)吸入性肺炎還可能導(dǎo)致患者病情加重，威脅到患者生命安全[6]。 鑒于此，有必要在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間采取相關(guān)干預(yù)， 最大化發(fā)揮該治療法臨床價(jià)值，消除其負(fù)面影響。 個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理要求臨床醫(yī)師及營養(yǎng)師依據(jù)患者情況制定科學(xué)的營養(yǎng)支持方案， 在充分考慮患者實(shí)際情況下可預(yù)防鼻飼喂養(yǎng)可能引發(fā)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥， 改善患者營養(yǎng)狀況的同時(shí)降低其身體負(fù)擔(dān)[7]。 同時(shí)護(hù)理人員會(huì)展開相關(guān)教育以幫助患者認(rèn)識(shí)到營養(yǎng)支持的重要性，與此同時(shí)，必要的心理干預(yù)也是極其重要的， 其可幫助患者緩解疾病及鼻飼帶來的身心不適，促使患者以健康心態(tài)面對(duì)治療，表現(xiàn)出更高的依從性[8-9]。在實(shí)際操作時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，避免損傷患者消化道粘膜。同時(shí)要控制營養(yǎng)液溫度、流速等，在給予患者營養(yǎng)支持的同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者機(jī)體不適，這對(duì)患者病情康復(fù)有著非常重要的意義[10-15]。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持與個(gè)性化的營養(yǎng)護(hù)理相結(jié)合，不僅能為患者提供全面的營養(yǎng)支持，還不會(huì)引發(fā)代謝不良反應(yīng)，這可有效促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，從而達(dá)到縮短患者住院時(shí)間，優(yōu)化患者醫(yī)療體驗(yàn)的目的[16]。

該次研究中， 研究組采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理后，ALB、Hb 水平為（40.61±4.32）、（121.57±10.66）g/L，高于對(duì)照組（35.58±3.84）、（100.31±9.08）g/L（P＜0.05），提示該方案可更好的改善患者營養(yǎng)水平。 在認(rèn)知功能方面， 研究組 GCS 評(píng)分為 （12.57±2.64） 分，NIHSS 評(píng)分為（7.14±0.97）分，優(yōu)于對(duì)照組（8.11±1.79）分、（11.86±1.52）分（P＜0.05），提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理可改善患者神經(jīng)功能缺損情況， 這可促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。 在龍艷等[17]研究中，對(duì)150 例原發(fā)性腦出血患者分別實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合常規(guī)護(hù)理和腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理后， 觀察組ALB、HL水平為（38.65±3.78）、（114.89±8.76）g/L，高于對(duì)照組（35.59±3.73）、（102.64±8.61）g/L（P＜0.05）。 觀察組 GCS 評(píng)分為（13.62±1.73）分，高于對(duì)照組（9.69±1.36）分，NIHSS 評(píng)分為（7.82±1.21）分，低于對(duì)照組（10.24±1.35）分（P＜0.05），與該次研究結(jié)論一致， 進(jìn)一步說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理可提升患者營養(yǎng)水平， 促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。 該研究中， 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%（1/47），低于對(duì)照組 17.02%（8/47）（P＜0.05），提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理可預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。 在徐增等[18]研究中，對(duì)84 例重癥腦出血患者分別采取常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及勻漿營養(yǎng)護(hù)理后， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為 2.38%（1/42）， 低于對(duì)照組 16.67%（7/42）（P＜0.05）， 說明常規(guī)的常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足以達(dá)到降低并發(fā)癥的效果， 其研究中指出勻漿飲食是依據(jù)患者實(shí)際情況制成，符合個(gè)性化營養(yǎng)支持內(nèi)容，故從側(cè)面對(duì)該次研究結(jié)果進(jìn)行了證明。 該研究在護(hù)理滿意度方面，研究組護(hù)理滿意度為 98.87%（46/47）， 高于對(duì)照組80.85%（38/47）（P＜0.05）， 提示該護(hù)理方案可提升患者護(hù)理滿意度。

綜上所述， 對(duì)原發(fā)性腦出血患者采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理可改善其營養(yǎng)狀況， 促使患者神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患者也會(huì)產(chǎn)生較高滿意度。