黎彩霞，陳登源

廣東省羅定市人民醫(yī)院腫瘤放射科，廣東羅定 527200

鼻咽癌為臨床常見的一種頭頸部惡性腫瘤， 臨床癥狀包括耳鳴、涕中帶血、聽力下降等，其發(fā)病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤榜首， 發(fā)病病因主要與EB 病毒感染、遺傳易感性、環(huán)境等因素相關[1]。 臨床實踐中發(fā)現，鼻咽癌對放射治療具有較高敏感性， 且原發(fā)灶和頸部淋巴區(qū)均可同時包括在照射野區(qū)域內， 故放療為臨床治療鼻咽癌的主要手段[2]。 目前臨床常用的精確放療包括調強放療及三維適形放療， 在提高腫瘤劑量的同時可減少重要器官照射劑量[3]。 精確放療能提高放射治療的增益比。該研究對2015 年7 月—2018 年6 月接受調強放療與2012 年7 月—2015 年6 月接受三維適形放療的50 例初治鼻咽癌患者進行對比分析， 旨在比較兩種精確放療方式的療效及后遺癥差異。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的初治的并且接受三維適形放療的鼻咽癌患者50 例為A 組， 男女分別為27 例、23例；年齡 41～74 歲，平均（57.51±5.24）歲；病程 6～27 個月，平均（16.59±1.25）個月；病理類型：未分化癌 46 例，低分化鱗癌 4 例；TNM 分期Ⅰ期 7 例，Ⅱ期 9 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期16 例。 另選該院收治的初治的并且接受調強放療的鼻咽癌患者50 例為B 組，男女分別28 例、22例；年齡 42～73 歲，平均（57.57±5.29）歲；病程 7～28 個月，平均（16.63±1.29）個月；病理類型： 未分化癌 45 例，低分化鱗癌 5 例；TNM 分期Ⅰ期 6 例，Ⅱ期 8 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期17 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均經病理學檢查確診為鼻咽癌；均為初治患者，未接受其他治療；臨床胸片、生化、B 超等檢查證實無遠處轉移；患者及家屬均知情，并簽訂知情同意書；研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：合并心、肝、腎等器官嚴重疾病者；存在遠處轉移者；合并其他惡性腫瘤者；精神、意識、智力、言語等功能障礙者；有放療禁忌證者。

1.3 方法

采用美國瓦里安直線加速器Clinac CX 的6X 光子線進行放療， 治療前經鼻咽增強MRI/CT 確定腫瘤部位，所有患者先行CT 模擬定位，通過光纖將CT 掃描圖像傳輸到治療計劃系統(tǒng)。 根據鼻咽纖維鏡、 鼻咽增強MRI 結合定位掃描圖像勾畫腫瘤靶體積、危及器官、臨床靶體積、計劃靶體積，然后由物理師制定治療計劃。

A 組接受三維適形放療，主要分四段照射，對雙側面頸、鼻前面頸、下頸前切線進行照射，頭頂野，在雙側對穿野加楔形板試劑量線后移，將鼻前機頭旋轉90°，使劑量線朝腳后方向推移，顱頂避開脊髓、腦干后適形照射。劑量為 50 Gy，對 CTV1 分 3～5 個面照射，劑量60 Gy，對雙側小面頸、下頸切線、后上頸照射，劑量50 Gy，對GTVnx 非共面進行照射，劑量70 Gy，殘留淋巴結，劑量64 Gy。 共分 35 次分割照射，1 次/d，治療 5 次/周。

B 組接受調強放療，鼻咽、上頸部及下頸部采用同一 IMRT 計劃， 共 7～9 個共面野靜態(tài)調強技術， 包括PGTVnx、PGTVnd、PCTV1、PCTVnd、PCTV2，劑量分別為70 Gy、66 Gy、60 Gy、54 Gy、54 Gy， 共分 32 次分割照射，1 次/d，治療 5 次/周。

1.4 觀察指標

①參照世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]實體瘤療效判斷標準，完全緩解（CR）：病灶徹底消失，時間＞1 個月；部分緩解 （PR）： 癥狀明顯緩解， 病灶縮小至原來的30%～50%，維持＞1 個月；穩(wěn)定（SD）：癥狀及病灶無明顯變化；進展（PD）：病情惡化，或出現新病灶。 記錄兩組局部控制率。 ②應用鼻咽癌生存質量量表（QOL-H&N35）[5]對兩組進行測評，包括生理、情感、功能、社會/家庭，各維度0～25 分，分數越高提示患者生存質量越好。 ③記錄兩組后遺癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

A 組治療總有效率為 62.00%， 局部控制率為66.00%， 與B 組82.00%、88.00%比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者生存質量評分比較

兩組治療前QOL-H&N35 各維度評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），B 組治療后的 QOL-H＆N35 各維度評分均較 A 組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者生存質量評分比較[（）,分]

表2 兩組患者生存質量評分比較[（）,分]

注：分別表示與治療前、A 組相比，*、#P＜0.05

功能 社會/家庭A 組（n=50）組別 時間 生理 情感B 組（n=50）治療前治療后治療前治療后12.12±1.25（15.21±1.71）*12.06±1.21（18.96±2.04）*#12.15±1.13（15.34±1.67）*12.19±1.16（20.01±2.15）*#12.65±1.28（16.42±1.53）*12.69±1.31（19.81±1.96）*#12.41±1.22（15.78±1.58）*12.38±1.18（19.41±1.89）*#

2.3 兩組患者后遺癥發(fā)生率比較

A 組張口受限、聽力損傷、放射性腦病等后遺癥發(fā)生率為16.00%，較B 組4.00%高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者后遺癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

鼻咽癌為臨床常見的頭頸部惡性腫瘤， 由于解剖結構及腫瘤病灶生長特點，大部分患者早期較難發(fā)現，確診時多為中晚期， 且鼻咽癌病理類型多為惡性程度高的未分化或低分化癌，對射線敏感，但鼻咽部周邊有較多難以耐受放射線的器官或組織，如耳部結構、顳葉等在放療過程中大多暴露在照射視野內， 容易引發(fā)聽力損傷、放射性腦病等相關并發(fā)癥[6]。 放療既要對原發(fā)腫瘤及轉移后的淋巴結進行殺滅， 還需對周邊正常組織器官進行保護，故照射野很不規(guī)則，且有較大面積[7]。常規(guī)放療難以達到理想劑量分布， 也很難對周邊正常組織進行保護， 如何在保證鼻咽癌治療效果的前提下減少并發(fā)癥為放療優(yōu)化的難點及重點。

調強放療與三維適形放療均為臨床常用的精準放療方法，在乳腺癌、頭頸部腫瘤等多種惡性腫瘤中應用價值較高，有研究表示與三維適形放療相比，調強放療在達到等同效果的同時能使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的放射，提高放射治療的增益比，利于減輕患者毒副作用，改善生存質量[8]。 調強放療為近年興起的一種較為先進的放療技術， 其優(yōu)勢主要體現為可提供高度的物理適形劑量分布， 可于靶區(qū)臨界處形成較為陡峭的劑量梯度，可獲得更精準的放療照射，對病灶周邊正常組織發(fā)揮保護作用[9-10]。 調強放療可根據病灶調整高劑量曲線在3 個維度上的分布， 使病灶組織得到充足照射劑量，還可減輕對周邊正常組織的損傷，進而提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生[11]。 調強放療通過建立靶區(qū)危及器官的直觀圖， 可更加精準的對靶區(qū)進行照射，對危及器官發(fā)揮保護作用，應用逆向治療計劃系統(tǒng)， 可對靶區(qū)處方劑量及危及器官限制劑量進行優(yōu)化，通過減少正常組織受照量及體積，提高靶區(qū)照射劑量，可有效提高局部控制率[12]。

劉惠珠等[13]研究結果顯示，觀察組治療后有效率為87.88%， 明顯較對照組的77.27%高， 該次研究結果顯示，B 組總有效率為82.00%， 明顯較A 組的62.00%高（P＜0.05），與劉惠珠研究結果基本一致。 提示與三維適形放療相比，調強放療在鼻咽癌患者中療效更為理想，可有效控制局部復發(fā)。 分析原因可能為調強放療可給予靶區(qū)精確的高劑量照射， 通過高精度分區(qū)， 應用光柵、物理補償器等工具對射線強度進行調節(jié)，可將高劑量照射精確定位于靶區(qū)，可減少劑量重疊或漏照發(fā)生，進而對靶區(qū)病灶進行殺滅， 有效提高臨床療效及局部控制率[14]。 QOL-H＆N35 具有較好信效度，為測評我國頭頸癌患者生命質量的常用工具， 分數越高提示患者生存質量越好。 該次研究結果顯示，B 組患者治療后QOL-H＆N35 各維度評分均較A 組高，提示調強放療不僅可提高臨床療效， 還對改善患者生存質量有積極作用。 B 組治療后張口受限、聽力損傷等發(fā)生率明顯較A組低，提示調強放療可有效減少患者后遺癥發(fā)生，分析原因為調強放療可提供高度的物理適形劑量分布，使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的放射，故有效減少后遺癥發(fā)生。

綜上所述， 鼻咽癌調強放療的有效率與局部控制率較三維適形放療高，也能提高患者生存質量，減少后遺癥發(fā)生。