張舉

山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院CT 室，山東泰安 271000

冠狀動(dòng)脈狹窄是指由于各種原因引起的冠狀動(dòng)脈管腔直徑變小的病癥， 發(fā)生與患者自身基礎(chǔ)疾病關(guān)系密切，包括高血壓、高血脂、糖尿病等。 冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞50%后，患者可確診為冠心病，冠心病會(huì)增加心肌梗死發(fā)生率，甚至導(dǎo)致患者猝死[1-4]。 臨床通過(guò)分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度、 斑塊分布位置、 斑塊性狀等確定治療方案，以便實(shí)現(xiàn)針對(duì)性治療，提高治療效果。 因此，冠狀動(dòng)脈狹窄程度、斑塊分布位置、斑塊性狀等直接影響臨床治療方案的選擇，進(jìn)而影響治療效果。 冠狀動(dòng)脈狹窄程度、 斑塊性質(zhì)及分布情況成為診斷及治療冠狀動(dòng)脈狹窄的關(guān)鍵。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，影像學(xué)診斷在臨床中的應(yīng)用不斷普及，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)，從而有助提升治療效果。 目前，CT 血管造影檢查(CTA)在臨床中的應(yīng)用廣泛，在分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)方面均具有顯著效果[5-7]。該文方便選取該院2019 年7 月—2021年1 月收治的77 例冠狀動(dòng)脈狹窄患者，主要分析該檢查方式對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄及斑塊狀況的診斷效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的冠狀動(dòng)脈狹窄患者中方便選取77例進(jìn)行研究，其中男 45 例，女 32 例；年齡 57~77 歲，平均（67.16±2.32）歲；心率 50~150 次/min，平均（100.25±13.35）次/min；病程 3~16 年，平均（9.53±1.26）年。 該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為冠狀動(dòng)脈狹窄確診者，存在心絞痛、憋悶等癥狀，發(fā)作時(shí)伴有大汗、氣促癥狀，發(fā)作時(shí)肌電圖多存在ST-T 段缺血改變[8]；②患者知情，自愿加入；③屏氣時(shí)間＞5 s。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者，精神病者，認(rèn)知功能障礙者；②碘過(guò)敏者；③惡性腫瘤者；④臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 CTA 檢查 77 例患者均行CTA 檢查：①檢查前準(zhǔn)備。檢查患者心率，檢查前30~120 min 口服倍他樂(lè)克片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H32025390，規(guī)格：50 mg），根據(jù)心率情況調(diào)整給藥劑量；指導(dǎo)患者屏氣呼吸，時(shí)間不低于15 s；檢查前 5~10 min， 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 （ 國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H13022503，規(guī)格：0.5mg）。 ②檢查。 設(shè)備使用 256 層螺旋CT， 設(shè)置掃描參數(shù)，500~1 000 mAs 為管電流范圍，120 kV 為管電壓數(shù)值，0.2 為螺距， 旋轉(zhuǎn)值設(shè)為 0.27 s；指導(dǎo)患者取仰臥位； 選肘部前靜脈相應(yīng)位置埋置靜脈留置針，使用造影劑注射器（品牌：博萊科）將80 mL 碘普羅胺（國(guó)藥準(zhǔn)字 J20180043，規(guī)格：100 mL:37 g）注入患者體內(nèi)，注射速度為5.0 mL/s，完成后，接著注入30 mL 生理鹽水；以氣管分叉處為起始點(diǎn)，向下掃描至心臟隔面；將掃描獲得圖像傳至EBW 工作站進(jìn)行處理及分析。

1.2.2 CAG 檢查 77 例患者均行 CAG 檢查： ①檢查前準(zhǔn)備。告知患者禁食禁水6 h 以上，進(jìn)行血常規(guī)等檢查，分析患者機(jī)體狀況。 ②檢查。 設(shè)備使用數(shù)字減影儀（品牌：荷蘭飛利浦，型號(hào)：UNIQ FD20），根據(jù)患者情況，準(zhǔn)備尺寸適宜冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，選橈動(dòng)脈相應(yīng)位置作穿刺點(diǎn)，分別于左右冠狀動(dòng)脈置入導(dǎo)管到達(dá)起始處，將300 mg/mL碘比醇注入；左右冠狀動(dòng)脈造影分別注入造影劑，劑量4~10 mL/次，根據(jù)情況選擇具體注入劑量，1~2 s 內(nèi)完成注射； 使用常規(guī)補(bǔ)償過(guò)濾器， 顯示冠狀動(dòng)脈及其分支后，使用連續(xù)脈沖采集圖像。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈狹窄程度 測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄程度包括，輕度狹窄：梗阻直徑不足50%；中度狹窄：梗阻直徑在50%~75%范圍內(nèi)；重度狹窄：梗阻直徑在76%~99%范圍內(nèi)。 梗阻直徑為100%為完全閉塞。

1.2.4 斑塊類(lèi)型 CTA 檢查斑塊類(lèi)型包括軟斑塊： 斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分≥60%，CT 數(shù)值顯示12~40 Hu；纖維斑塊：斑塊內(nèi)纖維成分≥60%，CT 數(shù)值顯示70~112 Hu；鈣化斑塊：斑塊內(nèi)鈣化成分≥60%，CT 數(shù)值顯示＞120 Hu；混合斑塊：斑塊中成分包括脂質(zhì)、纖維、鈣化等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析不同性質(zhì)斑塊在不同狹窄程度冠狀動(dòng)脈中的占比狀況；分析冠狀動(dòng)脈中的斑塊分布情況；將CAG 診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA 診斷輕、中、重度冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性質(zhì)斑塊與冠狀動(dòng)脈狹窄程度情況分析

CTA 診斷冠狀動(dòng)脈狹窄輕度占比50.65%（39/77），中度占比 31.17%（24/77），重度占比 18.18%（14/77），且輕度冠狀動(dòng)脈狹窄中，鈣化斑塊、混合斑塊占比均高于軟斑塊、纖維斑塊占比；中度冠狀動(dòng)脈狹窄中，鈣化斑塊占比高于纖維斑塊；重度冠狀動(dòng)脈狹窄中，軟斑塊占比高于鈣化斑塊、混合斑塊。 見(jiàn)表1。

表1 不同性質(zhì)斑塊與冠狀動(dòng)脈狹窄程度情況分析[n（%）]

2.2 CTA 診斷冠狀動(dòng)脈斑塊分布情況

CTA 診斷右冠斑塊分布占比12.99%（10/77），左冠斑塊分布占比38.96%（30/77）， 前降支斑塊分布占比2.47%（25/77）， 左旋支斑塊分布占比 15.58%（12/77）。見(jiàn)表2。

表2 冠狀動(dòng)脈斑塊分布情況[n（%）]

2.3 CTA 輕度狹窄診斷情況

77 例患者經(jīng)CAG 診斷42 例為輕度狹窄， 輕度狹窄檢出率為 54.55%（42/77）；CTA 診斷，39 例輕度狹窄，輕度狹窄檢出率為50.65%（39/77）。 見(jiàn)表3。

表3 CTA 輕度狹窄診斷情況（n）

2.4 CTA 中度狹窄診斷情況

77 例患者經(jīng)CAG 診斷25 例為中度狹窄， 中度狹窄檢出率為 32.47%（25/77）；CTA 診斷，24 例中度狹窄，中度狹窄檢出率為31.17%（24/77）。 見(jiàn)表4。

表4 CTA 中度狹窄診斷情況（n）

2.5 CTA 重度狹窄診斷情況

77 例患者經(jīng)CAG 診斷10 例為重度狹窄， 重度狹窄檢出率為 12.99%（10/77）；CTA 診斷，14 例重度狹窄，重度狹窄檢出率為18.18%（14/77）。 見(jiàn)表5。

表5 CTA 重度狹窄診斷情況（n）

2.6 CTA 診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分析

將CAG 診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA 診斷冠狀動(dòng)脈輕度狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.41%、97.37%、93.51%；中度狹窄敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為83.33%、90.57%、88.31%；重度狹窄敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為57.14%、96.83%、89.61%。 見(jiàn)表6。

表6 CTA 診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分析(%)

3 討論

冠狀動(dòng)脈是心肌供血的重要部位之一， 能為心肌提供氧氣、脂肪酸、葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，由于患者自身基礎(chǔ)性疾病、遺傳因素、環(huán)境等因素影響，發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄， 造成心肌供血量減少， 進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、心絞痛等癥狀，甚至?xí)l(fā)心源性猝死、心肌梗死等。 針對(duì)性治療冠狀動(dòng)脈狹窄病癥，能有效緩解患者臨床癥狀，降低病死率[9-11]。

冠狀動(dòng)脈血管造影（CAG）是臨床診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，該診斷方式在實(shí)行穿刺的基礎(chǔ)上，注射造影劑后進(jìn)行，屬于一種創(chuàng)傷性診斷方式，且造影劑會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定影響， 部分患者經(jīng)該方式檢查后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者健康，且不利于臨床治療[12-16]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，影像學(xué)診斷在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，CTA 是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的常用方式之一，該方式通過(guò)容積顯示法、多平面重建、最大密度投影法等方式進(jìn)行三維重建，將靶向血管顯示出來(lái)。 由于分辨率較高，因此所顯示的圖像具有較高清晰度，可為醫(yī)生提供清晰影像[17-19]。 同時(shí)，由于該方式具有無(wú)創(chuàng)性， 并且可以通過(guò)不同重建方式從不同角度觀察冠狀動(dòng)脈及心臟結(jié)構(gòu)，使檢查更具全面性。目前，256 層螺旋CT 成為CTA 檢查的主要設(shè)備之一， 相較于普通螺旋CT 設(shè)備，包括64 層等，該設(shè)備有較高的時(shí)間分辨率、空間分辨率，可全方位查看心室、心房、心肌、管狀血管情況等，且能重復(fù)性查看，能提升冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷的準(zhǔn)確性。 因此，目前，臨床多將該方式檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)。該研究中，將CAG 作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA 檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性， 結(jié)果顯示， 輕度狹窄檢出率為(50.65%)（39/77），中度狹窄檢出率為(31.17%)（24/77），重度狹窄檢出率為 (18.18%)（14/77）， 與 CAG 輕度、中度、重度冠狀動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分析 CTA 檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，輕度、中度、重度冠狀動(dòng)脈檢查結(jié)果的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高。

在明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度的基礎(chǔ)上， 了解斑塊性質(zhì)及其分布情況，有助于臨床選取治療藥物，提高針對(duì)性治療效果。作為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CAG 在明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄及程度、 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性改變上的作用顯著，但該方式具有創(chuàng)傷性，且檢查費(fèi)用較高，無(wú)法對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的性質(zhì)準(zhǔn)確評(píng)估，因此，在CTA檢查出現(xiàn)后，臨床多采用該方式進(jìn)行冠狀動(dòng)脈狹窄、斑塊性質(zhì)等分析。256 層螺旋CTA 利用三維成像，將冠狀動(dòng)脈中的斑塊大小、數(shù)量、位置等清晰顯示，有利于判斷斑塊性質(zhì)，并判斷斑塊是否存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提升冠狀動(dòng)脈狹窄治療效果。 孫學(xué)佳等[20]人在研究中，選取64 例冠心病患者， 以256 層極速螺旋CT 冠狀動(dòng)脈CTA 檢查對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行分析， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)64 例患者中，左冠斑塊占比（35.94%），占比最高。 該研究中，77例患者均行CAG 檢查，左冠斑塊分布占比（38.96%），占比最高，這一結(jié)果和孫學(xué)佳的結(jié)果一致。和孫學(xué)佳研究不同的是，該次研究更進(jìn)一步，對(duì)CAG的診斷效能展開(kāi)分析， 進(jìn)一步明確了256 層螺旋CTA 檢查的診斷價(jià)值。

綜上所述，診斷冠狀動(dòng)脈狹窄、斑塊性質(zhì)、斑塊位置， 采用256 層螺旋CTA 檢查方式， 與診斷金標(biāo)準(zhǔn)相比，結(jié)果具有較高敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，因此，256層螺旋CTA 檢查可成為臨床首選診斷冠狀動(dòng)脈狹窄方式。