曾憲輝，麥瑞林，周衍國(guó)，黃敏旋，楊志強(qiáng)，謝錦智

東莞市企石醫(yī)院內(nèi)二科，廣東東莞 523500

目前我國(guó)2 型糖尿?。═2DM）的發(fā)病率逐年上升，繼心腦血管疾病和惡性腫瘤疾病第三大死因， 并成為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。2 型糖尿病長(zhǎng)期存在高血糖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂等多種代謝異常，是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)冠心病的病程進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。 由于上述多種高危因素引起冠心病合并2 型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變， 導(dǎo)致較高的致死率，預(yù)后較差[4-6]。 目前臨床仍以控制血糖為主要原則，多以二甲雙胍等常規(guī)降血糖藥物綜合治療為主，雖具有減輕胰島素抵抗的作用， 但忽視控制多重危險(xiǎn)因素，難以改善該類患者預(yù)后。 達(dá)格列凈是一種新型降糖藥，不僅可降低血糖、血脂水平，還可以保護(hù)心血管功能，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后[5-7]。 但兩者聯(lián)合用藥治療該類患者是否提高療效及調(diào)控高危因素方面的研究， 臨床尚不多見(jiàn)， 仍是備受關(guān)注的焦點(diǎn)， 該研究方便選取2020年2 月—2021 年2 月該院收治的76 例患者為研究對(duì)象，初步探討以上情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的76 例冠心病合并2 型糖尿病患者， 按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組， 各38例。 觀察組男 18 例， 女 20 例； 年齡 40～81 歲， 平均（55.12±2.30）歲。 對(duì)照組男 19 例，女 19 例；年齡 41～80歲，平均（54.76±2.57）歲。 該研究經(jīng)患者及家屬同意，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020年)》[4]和《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2021 年版)》[5]中關(guān)于冠心病和2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素和抗血栓等影響研究結(jié)果的藥物； 生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)者；合并不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等急性冠脈綜合征者；合并酮癥酸中毒、免疫性疾病者；對(duì)該研究所用藥物達(dá)格列凈、二甲雙胍等過(guò)敏者。

1.2 方法

對(duì)照組給予二甲雙胍緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20178002，規(guī)格：0.5 g）口服治療，0.5 g/次，2 次/d，共 8 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予達(dá)格列凈 （國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：10 mg）口服治療，10 mg/次，1 次/d，共8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效比較。 參照《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2021 年版)》[5]中關(guān)于冠心病合并2 型糖尿病療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，顯效：心悸、胸悶、胸痛等癥狀消失，心電圖明顯改善；有效：上述癥狀有所改善，心電圖有所改善；無(wú)效：上述癥狀未緩解，甚至加重。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血，離心分離血清，分別檢測(cè)FPG、高壓液相離子交換層析法檢測(cè)HbA1c 水平。

③同型半胱氨酸(Hcy) 、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和尿酸(UA)水平比較。 采用酶循環(huán)法檢測(cè)Hcy、免疫比濁法檢測(cè)CRP，尿酸酶法檢測(cè)UA 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組 FPG、HbA1c 和 BMI 比較

治療前， 兩組患者 FPG、HbA1c 和 BMI 經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后，兩組患者FPG、HbA1c 和BMI 水平均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者 FPG、HbA1c 和 BMI 比較（）

表2 兩組患者 FPG、HbA1c 和 BMI 比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別FPG(mmol/L)治療前 治療后HbA1c(%)治療前 治療后BMI(kg/m2)治療前 治療后對(duì)照組(n=38)觀察組(n=38)t 值P 值10.85±1.27 11.12±1.31 0.912 0.365（7.06±0.95）*（5.82±0.73）*6.380＜0.001 10.30±1.27 10.12±1.15 0.648 0.519（7.20±0.81）*（6.31±0.79）*3.705＜0.001 28.75±1.13 29.02±1.28 0.975 0.333（26.63±1.01）*（25.18±0.97）*6.383＜0.001

2.3 兩組 Hcy、CRP 和 UA 水平比較

治療前，兩組患者Hcy、CRP 和UA 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 與治療前相比， 兩組 Hcy、CRP、UA 均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者 Hcy、CRP 和 UA 水平比較（）

表3 兩組患者 Hcy、CRP 和 UA 水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別對(duì)照組(n=38)觀察組(n=38)t 值P 值Hcy（μmol/L）治療前 治療后CRP(mg/L)治療前 治療后17.25±2.32 17.60±2.58 0.622 0.536 14.75±1.83（12.06±1.71）*6.621＜0.001 9.58±2.10 9.79±1.80 0.468 0.641 7.63±1.87（5.22±1.32）*6.490＜0.001 UA（μmol/L）治療前 治療后396.52±45.27 401.06±43.18 0.447 0.656 335.10±40.25（287.35±36.20）*5.437＜0.001

3 討論

糖尿病是冠心病的等危癥， 兩者發(fā)病機(jī)制具有共同基礎(chǔ)即“共同土壤”學(xué)說(shuō)，常有多個(gè)危險(xiǎn)因子共存,如CRP、UA、Hcy、脂蛋白a 等作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素參與冠心病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程[8-11]。目前多項(xiàng)研究表明，冠心病是慢性炎癥反應(yīng)，而長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)引起胰島素抵抗，進(jìn)而引發(fā)2 型糖尿病；而糖尿病患者存在血糖、血脂代謝紊亂及凝血系統(tǒng)異常等多種代謝異常介導(dǎo)冠心病的發(fā)生、發(fā)展。 目前臨床常規(guī)給予二甲雙胍等藥物控制血糖為主要目標(biāo)，雖然可限制微血管病變, 但對(duì)冠狀動(dòng)脈病變作用十分有限， 故應(yīng)超越以控制血糖為主要目標(biāo)的防治原則， 提倡有效控制多重危險(xiǎn)因素以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后為最終目標(biāo)[12]。 此外，目前二甲雙胍控制血糖效能與胰島素有關(guān)， 但隨著病程延長(zhǎng)引起胰島β 細(xì)胞逐漸衰減，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)腹脹痛、惡心等不良反應(yīng)，同時(shí)因其主要經(jīng)肝腎代謝，對(duì)肝腎功能不全患者，以上使得患者耐受性差，導(dǎo)致臨床應(yīng)用非常受限[13-14]。

達(dá)格列凈作為新型降糖藥，區(qū)別于他降血糖藥物，其降糖與胰島素β 細(xì)胞和敏感性沒(méi)有關(guān)系，屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑(SGLT-2 抑制劑)，通過(guò)抑制近曲小管的鈉與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白， 排出多余葡萄糖而發(fā)揮降低血糖作用[15]。同時(shí)達(dá)格列凈不會(huì)加重胰島功能負(fù)荷， 故適合冠心病合并2 型糖尿病患者的長(zhǎng)期應(yīng)用[16]。 目前已經(jīng)明確FPG、HbA1c 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病程中發(fā)揮重要作用，并影響心臟功能[17-19]。Hcy 是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物， 作為心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 其致病機(jī)制與血管內(nèi)皮損傷、血管平滑肌細(xì)胞增殖、促血小板凝聚及影響脂質(zhì)代謝等密切相關(guān)， 如Hcy 可氧化修飾葡萄糖或增加其直接毒性作用，而損傷內(nèi)皮細(xì)胞；CRP 作為炎癥非特異性標(biāo)志物，而冠心病是一種慢性炎癥反應(yīng)，其水平可反映心血管疾病程度[20-21]；UA 作為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，是糖尿病大血管、微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)影響糖脂代謝、 炎癥反應(yīng)及凝血功能障礙等環(huán)節(jié)促進(jìn)冠心病進(jìn)程，如UA 升高可促進(jìn)血脂的氧化和脂質(zhì)的過(guò)氧化； 同時(shí)尿酸鹽結(jié)晶沉積于動(dòng)脈壁而直接損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，共同導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[22]。該研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，尤其體現(xiàn)在顯效率方面，說(shuō)明達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍可顯著提高療效； 與治療前相比，治療后兩組FPG、HbA1c 和BMI 均下降，且觀察組 FPG（5.82±0.73）mmol/L、HbA1c（6.31±0.79）%、BMI（25.18±0.97）kg/m2、Hcy（12.06±1.71）μmol/L、CRP（5.22±1.32）mg/L、UA （287.35±36.20）μmol/L 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），與黃小區(qū)等[13]在相關(guān)研究中表明，患者給予達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療后，F(xiàn)PG、HbA1c 指標(biāo)分別為（7.35±1.26）mmol/L、（6.06±1.04）%均明顯低于二甲雙胍治療，與該文所得結(jié)果相近，表明達(dá)格列凈可有效控制冠心病合并2 型糖尿病患者血糖及機(jī)體代謝水平，另一方面通過(guò)抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)控多種高危因素，發(fā)揮更全面的心肌保護(hù)作用，與目前相關(guān)臨床研究報(bào)道相似。

綜上所述， 達(dá)格列凈可有效控制冠心病合并2 型糖尿病患者血糖水平， 可通過(guò)調(diào)控多種危險(xiǎn)因素而發(fā)揮綜合防治作用，更適合該類患者的臨床應(yīng)用，有望能改善該類患者長(zhǎng)期預(yù)后，值得臨床推廣和長(zhǎng)期應(yīng)用。 但由于該研究樣本量較少， 以及具體相關(guān)作用機(jī)制尚不明確，需進(jìn)行進(jìn)一步研究。