王斐

北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100072

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征， 是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段。 隨著老齡化社會的到來，因心臟疾病不斷進展所引起的心力衰竭的發(fā)病率顯著增加， 大大降低了老年人的生存質(zhì)量， 病死率和再住院率居高不下。 慢性心力衰竭的急性失代償是導(dǎo)致患者反復(fù)住院和死亡的主要原因。 目前心力衰竭藥物治療原則是減少鈉水潴留、減輕心臟負荷、增強心肌收縮力、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、抑制心肌重塑。 其中，應(yīng)用正性肌力藥物增強心肌收縮力在治療失代償性心力衰竭中極其重要。 然而，傳統(tǒng)的正性肌力藥物的長期療效尚不清楚， 甚至一些藥物的長期使用也會增加病死率[1]。鈣增敏劑左西孟旦是一種新型正性肌力藥物， 通過增加心肌肌鈣蛋白C 對鈣離子的敏感性來增強心肌收縮力。 治療劑量下不會增加細胞內(nèi)鈣離子濃度和心肌耗氧量，也不會產(chǎn)生明顯的致心律失常作用。 該文將該院在2018 年10 月—2019 年11 月入住的50 例心力衰竭患者，按照隨機數(shù)表分組，分析了采用左西孟旦與米力農(nóng)治療心力衰竭的療效對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的50 例心力衰竭患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表分組，每組25 例。 其中，米力農(nóng)組男 13 例，女12 例；年齡 61～78 歲，平均（67.12±2.21）歲。左西孟旦組男 15 例， 女 10 例； 年齡 61～79 歲， 平均（67.45±2.45）歲。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準：①確診心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級；②左心室射血分數(shù)（LVEF）低于50%；③患者知情同意該次研究。

排除標(biāo)準：①患有惡性腫瘤者；②存在精神意識障礙或者認知功能障礙，或存在其他原因?qū)е缕渑浜隙鹊驼?；③存在嚴重心、肝?腎功能障礙者；④存在藥物禁忌者；⑤合并其他嚴重疾病者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。 該研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均應(yīng)用吸氧、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、擴血管藥物等心力衰竭常規(guī)治療。 在上述治療措施的基礎(chǔ)上， 左西孟旦組患者給予左西孟旦注射液 （國藥準字H20100043，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg）進行治療，負荷劑量12 μg/kg，靜脈注射 10～15 min，之后以 0.1 μg／（kg·min）的速度持續(xù)靜脈泵入24 h； 米力農(nóng)組患者給予米力農(nóng)注射液（國藥準字 H10970051，規(guī)格：5 mL∶5 mg）進行治療，負荷劑量 50 μg／kg，緩慢靜注 10 min，之后以0.5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入 24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床治療效果。 顯效：治療后呼吸困難、心悸、乏力等臨床癥狀明顯改善，肺部啰音、水腫明顯減輕，心功能分級提升2 個等級及以上；有效：治療后上述臨床癥狀均有改善，肺部啰音、水腫減輕，心功能分級提升1 個等級。 無效：治療后上述臨床癥狀、水腫和肺部啰音無明顯變化，甚至加重[2]。 臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

比較兩組住院時間、治療前后患者LVEF、6 min 步行試驗結(jié)果（6MWT）、B 型利鈉肽（BNP）水平[2]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

左西孟旦組總有效率高于米力農(nóng)組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后 LVEF、6MWT、BNP 比較

治療前米力農(nóng)組、 左西孟旦組LVEF、6MWT、BNP相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后左西孟旦組LVEF、6MWT 高于米力農(nóng)組，BNP 水平低于米力農(nóng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 2。

表2 治療前后兩組患者 LVEF、6MWT、BNP 比較（）

表2 治療前后兩組患者 LVEF、6MWT、BNP 比較（）

組別米力農(nóng)組(n=25)左西孟旦組(n=25)t 值P 值LVEF（%）治療前 治療后6MWT（m）治療前 治療后33.14±3.11 33.34±3.28 0.221＞0.05 51.44±3.12 56.66±6.35 3.689＜0.05 252.01±21.46 251.21±21.96 0.130＞0.05 320.16±45.21 390.56±73.21 4.091＜0.05 BNP（pg/mL）治療前 治療后628.21±122.35 627.21±123.21 0.288＞0.05 246.45±24.05 104.12±12.21 26.376＜0.05

2.3 兩組住院時間比較

左西孟旦組住院時間短于米力農(nóng)組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 兩組患者住院時間比較[()，d]

表3 兩組患者住院時間比較[()，d]

組別住院時間米力農(nóng)組(n=25)左西孟旦組(n=25)t 值P 值16.21±1.52 11.02±0.21 16.911＜0.05

3 討論

心力衰竭是心臟多種病因、 多種臨床表現(xiàn)的特殊過程，是一種常見的臨床結(jié)果。 發(fā)達國家的心力衰竭患病率為1.5%～2.0%，≥70 歲人群患病率≥10%。2003 年的流行病學(xué)調(diào)查顯示， 我國35~74 歲成人心力衰竭患病率為0.9%。隨著我國人口老齡化加劇，我國心力衰竭患病率呈逐年上升趨勢[3]。 心力衰竭失代償導(dǎo)致患者反復(fù)多次住院大大增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力。心力衰竭失代償期心臟負荷加重、心排血量明顯下降、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活等可導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)嚴重紊亂。 常規(guī)治療心力衰竭主要通過利尿劑、血管擴張劑、ACEI 或ARB、β-受體阻滯劑及正性肌力藥物等。正性肌力藥物可以通過增加心輸出量、 降低左室充盈壓改善臨床癥狀，但由于其增加心肌耗氧量、加重心肌缺血缺氧及導(dǎo)致心律失常，長期應(yīng)用會增加病死率，因此在一定程度上限制了此類藥物的應(yīng)用。 尋找更有效、更安全的藥物治療是心力衰竭研究的重點[4-5]。

米力農(nóng)屬于非洋地黃類正性肌力藥， 通過抑制磷酸二酯酶活性促進Ca2+通道膜蛋白磷酸化，使心肌細胞內(nèi)cAMP 和Ca2+濃度增加，心肌收縮力增強，心排血量增加。 同時促進Ca2+移出血管平滑肌細胞，改善舒張功能， 不增加心肌耗氧量。 米力農(nóng)還能夠擴張動靜脈血管，降低心臟前后負荷，擴張腎血管，尤其適用于心力衰竭合并肺動脈高壓的治療[6]。 有國外專家通過動物實驗證實，米力農(nóng)能有效降低肺動脈壓，改善體內(nèi)微循環(huán)阻力，從而改善心力衰竭患者的癥狀，然而，長期使用會增加病死率[7-8]。

左西孟旦是一種鈣增敏劑， 通過與心肌細肌絲上肌鈣蛋白C（Tnc）氨基末端結(jié)合，增加Tnc 與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性， 解除了細肌絲與橫橋結(jié)合的阻礙作用，增強心肌收縮力。當(dāng)Ca2+濃度較高時，與肌鈣蛋白的親和力較高，而當(dāng)Ca2+濃度較低時，與肌鈣蛋白的親和力較低[9]。 因此，左西孟旦可以在不影響心肌舒張功能的情況下增加心肌收縮作用， 促使心肌舒張作用的改善。 在濃度比較高的時候，還可以對心肌磷酸二酯酶活性產(chǎn)生一定的抑制作用。 左西孟旦還可以通過激活A(yù)TP 敏感的鉀離子通道而產(chǎn)生血管舒張作用， 擴張冠脈血管和靜脈容量血管， 從而改善臨床癥狀和保護心臟[10]。另外，左西孟旦還有抗氧化和抗炎等作用，可抑制心肌細胞的凋亡， 并減輕免疫損傷和心肌炎癥損傷，促進患者心功能的改善和機體血液流變學(xué)水平的改善[11]。眾多國內(nèi)外臨床研究亦證實： 心力衰竭患者使用左西孟旦后可顯著改善癥狀，提高每搏輸出量、LVEF，降低BNP 水平；用于心臟手術(shù)患者可以縮短術(shù)后康復(fù)時間，對缺血及再灌注-損傷心肌有很好的保護作用，且具有良好的耐受性和安全性[12-14]。

綜上所述， 在常規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用左西孟旦療效確切，在治療效果、心臟功能改善等方面優(yōu)于傳統(tǒng)藥物米力農(nóng)， 能夠有效緩解患者的心力衰竭癥狀， 促使患者的心功能和運動耐力水平得到明顯改善，且有利于縮短患者的住院時間，是治療心力衰竭的合理用藥。 由于該研究納入樣本量較小、觀察時間短等缺點，故此結(jié)論有待大樣本、多中心的臨床隨機對照進一步研究，必要時可結(jié)合最新的研究進展，納入更多的評價指標(biāo)進行評價。