何華平

廣東省臺山市人民醫(yī)院產科，廣東臺山 529200

剖宮產子宮瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產的遠期并發(fā)癥，屬于一種異位妊娠，主要是指受精卵著床于前次剖宮產子宮瘢痕處，目前包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具有較高的子宮破裂風險而造成大出血[1-3]。目前CSP 尚無統(tǒng)一的治療方案， 常見的手段包括藥物干預及手術治療。甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸還原酶抑制劑，具有抑制細胞DNA 生物合成的功效，應用于CSP患者中能夠抑制妊娠囊的生長，促使胚胎死亡，已被證實在術前進行預處理能夠提高手術療效及安全性[4-5]。既往臨床采用的多為清宮術，方式為負壓吸引，但其缺點在于針對子宮壁較薄的患者易造成穿孔風險[6]。 隨著腔鏡技術的發(fā)展，宮腔鏡因其具有微創(chuàng)、安全性高、操作簡便等特點在臨床得到廣泛應用。 基于以上背景，該文將 2017 年 1 月—2019 年 12 月該院接收的 52 例 CSP患者納入研究，將 MTX 聯(lián)合清宮術（26 例）與 MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術（26 例）治療進行對比，觀察手術療效，以明確后者在臨床的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的52 例CSP 患者作為研究對象，經醫(yī)院倫理委員會批準。 納入標準：①符合《婦產科學》中關于CSP 診斷[7]；②無藥物過敏史；③剖宮產切口均為子宮下段橫切口； ④再次妊娠距離首次剖宮產時間＞2 年；⑤子宮下段瘢痕厚度＞0.3 cm；⑥知情同意該研究。 排除標準：①凝血功能障礙者；②精神障礙者；③心、肝、腎等器官功能損害者；④全身嚴重感染者；⑤合并惡性腫瘤者。 按隨機排列法分為對照組26 例，研究組26 例。 兩組基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 年齡（歲）孕次（次）停經時間（d）孕囊直徑（mm）對照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值33.52±4.58 33.68±4.65 0.125 0.901 3.24±1.02 3.35±1.05 0.383 0.703 48.56±7.45 48.68±7.58 0.058 0.954 42.25±2.16 42.17±2.08 0.136 0.892

1.2 方法

對照組：患者入院后，予MTX（進口注冊證號：H2008 0250；規(guī)格：5 mL∶50 mg）肌內注射，每次 0.4 mg/（kg·d），連續(xù)用藥5～7 d。 治療期間加強補液，并進行血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）監(jiān)測，針對陰道流血、腹痛等癥狀進行防治，再進行清宮術。

研究組：患者入院后，予MTX 肌肉注射5～7 d，用藥方案與對照組一致。動態(tài)監(jiān)測血清β-hCG 水平，一旦血清β-hCG 水平降低且超聲提示胚芽未見心搏即行宮腔鏡下病灶電切術。儀器設備：深圳邁瑞DP-6600 型超聲診斷儀， 經腹部探頭頻率3.5 MHz ；Olympus 公司提供的宮腔檢查鏡、 宮腔電切鏡及其配套設備。 主要參數(shù)：電切功率80 W；電凝功率50 W。 術前確定病情，完成術前準備及術前檢查，并進行宮頸軟化處理。 手術全程于超聲監(jiān)視下進行，行蛛網膜下隙聯(lián)合硬膜外阻滯；患者取截石位；利用超聲對子宮位置、大小、CSP 病灶、子宮前部峽部厚度等情況進行觀察； 于超聲引導下置入宮腔鏡，觀察宮腔、CSP 病灶情況；根據病灶組織與子宮壁粘連程度、與膀胱間肌層厚度的具體情況，結合超聲徹底清除妊娠病灶； 電凝止血， 并確保子宮形態(tài)完整；若術中出血過多，則予宮腔塞紗壓迫止血。 術后常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標

以治療情況、治療時間指標、手術前后疼痛情況、治療結局完成對治療效果的評價。 ①治療情況：采用治療時間、出血量、住院時間進行評價，其中出血量采用稱重法進行計算；②治療時間指標：采用β-hCG 水平恢復正常時間、包塊消失時間、月經復潮時間進行評價，其中包塊消失時間為開始治療至超聲顯示包塊完全消失這一時間段；③疼痛情況：分別于術前、術后24 h、術后48 h、術后72 h 采用視覺模擬評分法進行評價，囑患者對過去24 h 的疼痛情況進行評分， 總分0～10 分，0分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛，統(tǒng)計分值；④治療結局：觀察成功終止妊娠率[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料采用（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較

兩組治療時間、出血量、住院時間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療情況比較（）

表2 兩組患者治療情況比較（）

組別 治療時間（d） 出血量（mL） 住院時間（d）對照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值12.53±2.84 7.15±1.62 8.390 0.001 62.58±10.24 35.41±5.68 11.831 0.001 13.56±3.54 9.63±1.65 5.131 0.001

2.2 兩組治療時間指標比較

兩組β-hCG 水平恢復正常時間、包塊消失時間、月經復潮時間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療時間指標比較[（），d]

表3 兩組患者治療時間指標比較[（），d]

組別 β-hCG 水平恢復正常時間 包塊消失時間 月經復潮時間對照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值36.58±6.72 24.96±4.13 7.512 0.001 26.81±5.63 18.47±3.58 6.374 0.001 55.68±12.57 35.68±8.54 6.711 0.001

2.3 兩組疼痛情況比較

術前、術后24 h 兩組VAS 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 48 h、72 h，兩組 VAS 評分對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者疼痛（VAS）評分比較[（），分]

表4 兩組患者疼痛（VAS）評分比較[（），分]

組別 術前 術后24 h 術后48 h 術后72 h對照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值6.34±1.68 6.29±1.62 0.109 0.913 4.33±1.22 3.94±1.04 1.240 0.221 3.26±1.01 2.68±0.73 2.373 0.022 2.98±0.76 1.56±0.43 8.292 0.001

2.4 兩組治療結局比較

研究組終止妊娠成功率為88.46%， 對照組為61.54%，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者患者治療結局比較

3 討論

CSP 在發(fā)病初期癥狀不典型，若未對患者采取及時有效的干預，則會造成子宮破裂或大出血，危及患者生命，同時可能影響患者的生育功能，促使患者產生較大的心理壓力[9]。目前CSP 的臨床治療方法包括期待療法、藥物、 手術， 其中期待療法適用于患者強烈要求繼續(xù)妊娠，同時超聲檢查顯示妊娠囊向宮腔方向生長，但該療法存在較高的子宮破裂風險；單純藥物治療周期較長，且存在較高的失敗率；手術治療較為常見，既往采取的負壓吸引清除妊娠病灶不徹底，終止妊娠成功率較低[10-13]。 該研究基于上述原因及微創(chuàng)理念，將MTX 與宮腔鏡手術相結合，取得較好的療效。

MTX 進入人體后，可競爭性抑制葉酸還原酶，通過抑制葉酸的還原而抑制DNA 的合成和細胞的復制，誘導胚胎的死亡[14]。 CSP 時滋養(yǎng)層細胞呈增殖狀態(tài)，MTX對其敏感性高， 可阻礙妊娠胚囊滋養(yǎng)層細胞的增殖與分裂，同時對正常組織細胞無破壞作用，從而誘導孕囊的破壞與被吸收[15]。 王捷文等[16]指出，若妊娠包塊過大，單純應用MTX 療效不佳，可能會導致妊娠包塊直徑不縮小、血清β-hCG 水平波動反復，甚至大出血等現(xiàn)象，故還需結合手術治療以確保療效。 宮腔鏡手術是近年來在臨床廣泛應用的一種微創(chuàng)術式， 其優(yōu)勢在于術者可在宮腔鏡直視下觀察子宮及妊娠囊情況， 提高操作的精準度，避免對其他組織不必要的損傷，減少術中出血；可結合瘢痕妊娠類型而采取針對性的手術方式，有效控制出血； 可于腔鏡直視下準確將妊娠包塊自子宮壁上清除， 達到徹底清除病灶的目的， 提高手術安全性；同時還能夠對周圍組織、血管等情況進行觀察，利于其他子宮內疾病的診斷與治療；避免子宮切除，有效保護患者的生育功能[17-18]。 結果顯示，MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術組治療時間、 住院時間、β-hCG 水平恢復正常時間、包塊消失時間、月經復潮時間分別為（7.15±1.62）、（9.63±1.65）、（24.96±4.13）、（18.47±3.58）、（35.68±8.54）d，均短于 MTX 聯(lián)合清宮術組的（12.53±2.84）、（13.56±3.54）、（36.58±6.72）、（26.81±5.63）、（55.68±12.57）d （P＜0.05）；MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術組出血量為 （35.41±5.68）mL，少于 MTX 聯(lián)合清宮術組的（62.58±10.24）mL（P＜0.05）。 由此可見，MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術能夠強化治療效果，有效清除病灶，改善臨床癥狀，促進術后患者的恢復。 此外，宮腔鏡相較于傳統(tǒng)清宮術的優(yōu)勢在于具有微創(chuàng)的特點，能夠減少對患者造成的創(chuàng)傷，從而減輕術后疼痛。 該研究結果顯示MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術組術前、 術后 24 h 的 VAS 評分分別為 （6.29±1.62） 分、（3.94±1.04）分，與 MTX 聯(lián)合清宮術組的（6.34±1.68）分、（4.33±1.22）分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MTX聯(lián)合宮腔鏡手術組術后48、72 h 的VAS 評分分別為（2.68±0.73）分、（1.56±0.43）分，低于 MTX 聯(lián)合清宮術組的（3.26±1.01）分、（2.98±0.76）分，證實 MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術能夠減輕患者的疼痛， 對術后恢復產生積極影響。 在MTX 治療CSP 后宮腔鏡電切術的手術時機研究中， 認為血清β-hCG 水平下降后盡早進行宮腔鏡手術治療能夠縮短治療時間、住院時間，減少出血量[19]。故該研究中在MTX 肌內注射的同時進行血清β-hCG 水平的監(jiān)測，待血清β-hCG 水平下降后立即予手術治療，可有效改善癥狀，促進患者的術后康復。 該研究結果還顯示，MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術組終止妊娠成功率為88.46%， 高于 MTX 聯(lián)合清宮術組 61.54%（P＜0.05），說明前者能夠徹底清除病灶，有效終止妊娠，具有較高的手術安全性。 何煥群等[20]研究結果顯示MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術組治療時間、月經復潮時間分別為（5.24±0.85）d、（34.56±7.52）d， 均短于 MTX 聯(lián)合清宮術組 （8.74±1.82）、（55.82±12.58）d（P＜0.05），且還能提高終止妊娠成功率，進一步證實MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術治療CSP 的優(yōu)勢，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術治療能夠顯著改善患者癥狀，減少出血量，減輕疼痛，提高手術療效，促進患者的術后康復， 有利于妊娠病灶的徹底清除，在CSP 的臨床治療中應用效果顯著。但該研究存在樣本容量較小的缺陷，同時未對術后并發(fā)癥、遠期療效等指標進行觀察，故在今后的工作中還需進行進一步的完善，進一步證實MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術的療效及安全性。