徐旭，于敏

蘭州大學第二醫(yī)院麻醉科，甘肅蘭州 730030

在臨床醫(yī)學中， 心臟瓣膜置換術是一種較為常見的手術， 心臟瓣膜置換手術是治療心臟疾病的常見方式，此手術可以使患者的心功能得到一定的改善。 但是心臟瓣膜置換術需要在手術室的溫度較低以及患者全身麻醉的狀態(tài)下進行。 對于重癥心臟瓣膜置換手術患者而言，其大多都會出現(xiàn)心功能不全，且其代償能力也不夠理想，在胃腸、肝臟中所具有的淤血會使得藥物無法被排出，最終，對手術、麻醉等都帶來了十分嚴重的影響[1-2]。 所以，臨床中選取更為合理且科學的麻醉類藥物是十分有必要的[3-4]。 有研究人員指出，臨床中需要選取對機體循環(huán)具有更少干擾的一類藥物，以更為穩(wěn)定、安全，僅有如此，才可以在最大程度上減少對手術、患者所帶來的影響[5-6]。 此外，因為重癥心臟瓣膜病患者的病程大多都較久，且其轉流總時間也較久，所以，這就會在一定的程度上提升各類并發(fā)癥發(fā)生的機率， 而為了防止引發(fā)這類并發(fā)癥，臨床中就需要對患者的心肌進行相應的保護[7-8]。 該研究便利選取 2019 年 12 月—2020 年12 月期間該院68 例重癥心臟瓣膜置換手術患者，分別采取兩種不同的麻醉方案，分析并研究小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉的應用效果與價值。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取該院接收的重癥心臟瓣膜置換手術病例68 例，依據(jù)隨機化分組，將其分為對照組、觀察組，每組34 例。對照組：男 18 例（52.94%）、女 16 例（47.06%）；年齡 27～60 歲，平均（43.92±7.38）歲；體質指數(shù) 19～23 kg/m2，平均（21.07±1.47）kg/m2；單純二尖瓣置換手術、主動脈瓣置換手術、 二尖瓣合并主動脈瓣置換手術患者依次是 13 例、8 例、13 例。 觀察組：男 19 例（55.88%）、女15 例（44.12%）；年齡 28～59 歲，平均（43.65±6.66）歲；體質指數(shù) 20～22 kg/m2，平均（21.03±1.02）kg/m2；單純二尖瓣置換手術、主動脈瓣置換手術、二尖瓣合并主動脈瓣置換手術患者依次是 14 例、9 例、11 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的臨床資料均獲得該院倫理委員會的審核與批準，患者及（或者）其家人對該次研究一律知情同意。

納入標準：患者經X 線、心臟彩超等檢查后證實患有重癥心臟瓣膜?。?研究經醫(yī)院倫理委員會批準；患者、家屬對研究知情同意。 排除標準：對研究使用的藥物過敏者；反復心衰入院治療者；心率＜55 次/min 或收縮壓＜90 mmHg 者；治療依從性差者。

1.2 方法

在術前的30～60 min 中，對兩組均需要施予東莨菪堿（國藥準字H51022122），同時，還需要對其施予鹽酸異丙嗪（國藥準字H32021765），加之鹽酸哌替啶（國藥準字H21023058），進行肌肉注射麻醉誘導，藥物總劑量參照患者的體表面積，范圍于15～30 mg/m2。

1.2.1 對照組 應用常規(guī)麻醉：對患者施予丙泊酚（國藥準字 H20051842），單次 2～4 mg/kg，還需要對其施予哌庫溴銨（國藥準字H20084465），單次0.1 mg/kg，加之芬太尼（國藥準字 H20123297），單次 0.02 mg/kg，并在進行切皮以前，對患者施予0.003 5 mg/kg 的芬太尼，進行靜脈注射。

1.2.2 觀察組 施予小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉： 對患者施予利多卡因（國藥準字H20058172），單次1 mg/kg，還需要對其施予咪唑安定（國藥準字H10980025），單次0.1 mg/kg，加之芬太尼，單次0.006 mg/kg，施予哌庫溴銨， 單次0.05 mg/kg， 在進行切皮以前， 對患者施予0.01 mg/kg 的芬太尼，進行靜脈注射。 同時，對患者施予磷酸肌酸鈉（國藥準字H20068079），進行靜脈滴注，在術前的2 d 中進行靜脈滴注，劑量為2 g/d，在進行手術期間，把2.5 g/L 的磷酸肌酸鈉加至心臟停搏液，并輸入至冠狀動脈，溫度保持好在4℃，直至完成進行主動脈鉗夾。

1.3 觀察指標

1.3.1 平均脈動壓、心率 麻醉誘導以前、麻醉誘導時、麻醉誘導的10 min 后、切皮時，比較兩組所得的平均脈動壓、心率。

1.3.2 心臟自動復跳率 開放主動脈結束后， 比較兩組所得的心臟自動復跳率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（），采用t檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均脈動壓、心率對比

麻醉誘導以前、麻醉誘導的10 min 后，對比兩組的平均脈動壓、心率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但麻醉誘導時、切皮時，觀察組的平均脈動壓、心率較之于對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者平均脈動壓、心率對比（）

表1 兩組患者平均脈動壓、心率對比（）

項目平均脈動壓（kPa）心率（次·min）組別對照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值對照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值麻醉誘導以前 麻醉誘導時13.60±3.31 13.44±2.97 0.210 1.985 86.72±4.28 85.29±4.79 1.291 0.452 17.62±0.08 15.37±0.44 29.336＜0.001 113.60±1.29 102.67±1.08 37.882＜0.001麻醉誘導的10 min 后 切皮時11.77±3.29 11.70±3.59 0.084 2.113 76.42±5.40 77.78±6.31 0.955 0.514 15.69±0.21 13.38±0.24 42.237＜0.001 96.62±0.33 89.37±0.74 52.175＜0.001

2.2 兩組患者心臟自動復跳率對比

觀察組的心臟自動復跳率較之于對照組高， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者心臟自動復跳率對比

3 討論

對于重癥心臟瓣膜置換手術而言， 臨床中需要選取對患者機體循環(huán)帶來更少干擾的麻醉類藥物， 進而獲得更為穩(wěn)定且安全的麻醉效果[9-10]。 在進行重癥心臟瓣膜置換手術期間， 應選擇對人體循環(huán)影響較小的藥物，以確?；颊呗樽淼陌踩院头€(wěn)定性。 芬太尼具有出色的鎮(zhèn)痛作用，對心肌的抑制作用低，血液動力學非常穩(wěn)定，使用大量芬太尼會減慢心律。 基于此，考慮到在重癥心臟瓣膜置換手術中使用血管擴張藥和促性腺激素藥物的結合， 患者可以提高身體組織的氧氣供應能力，促進血管擴張，減少并增加心臟負荷，提高心肌排血量。 但對于芬太尼而言，盡管其具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，且其血流動力學也較為平穩(wěn)，具有更低的抑制心肌作用，但是，在應用較大劑量后，會使得患者出現(xiàn)心動過緩，所以，在進行手術期間，還需要聯(lián)合應用正性肌力類藥物、各類血管擴張劑，僅有如此，才可以增強患者機體中組織總體的供氧能力， 并促進血管得到擴張，以增大心肌排血量[11-12]。 在該次研究中，對患者施予小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉，麻醉誘導時、切皮時，觀察組的平均脈動壓、心率依次是（15.37±0.44）kPa、（13.38±0.24）kPa、（102.67±1.08）次/min、（89.37±0.74）次/min，較之于對照組平均脈動壓、心率[（17.62±0.08）kPa、（15.69±0.21）kPa、（113.60±1.29）次/min、（96.62±0.33）次/min]低（P＜0.05）；觀察組心臟自動復跳率 73.53%（25/34），較之于對照組心臟自動復跳率 32.35%（11/34）高（P＜0.05）；這與冼明海等[13]研究結果間相一致，其指出了，麻醉誘導時、切皮時，觀察組的平均脈動壓、心率依次是（14.2±1.3）kPa、（12.2±3.1）kPa、（101.5±3.9）次/min、（88.2±0.6）次/min， 較之于對照組平均脈動壓、 心率依次 [（16.5±0.9）kPa、（14.5±1.1）kPa、（112.5±2.1）次/min、（95.5±1.2）次/min]低 （P＜0.05）； 觀察組心臟自動復跳率 73.33%（11/15）， 較之于對照組心臟自動復跳率33.33%（5/15）高（P＜0.05）；由此證實了，小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉對于平均動脈壓、心率、心臟自動復跳率均具有更為理想的改善效果、價值。 分析其原因，即：在進行重癥心臟瓣膜置換手術期間， 心肌保護對于手術是否能夠得到成功是十分關鍵的， 這就需要醫(yī)護人員盡可能地防止患者的心肌發(fā)生缺氧、缺血[14-15]。 重癥心臟瓣膜置換手術期間的心肌保護是確保手術治療成功的關鍵， 而心肌保護的關鍵是避免或減少心肌缺氧。 磷酸肌酸鈉是用于心肌和骨骼肌的化學能儲存。 磷酸肌酸鈉在三磷酸腺苷合成中的作用也很重要。 氧化應激的作用可有效抑制心肌線粒體膜。 該電勢保持線性三維膜的結構正常，同時保持氧化磷酸化功能。 此外，磷酸肌酸鈉可顯著抑制mPTP 的開放，進一步減少細胞色素C 的釋放和誘導劑的凋亡，從而減少心肌細胞的凋亡。 文章還發(fā)現(xiàn)靜脈內注入磷酸肌酸鈉可以幫助有效減輕患者的炎癥，從而保護人體的某些重要器官。 這是因為肌酸磷酸鈉顯著抑制5-核苷酸酶活性并有效地維持了心肌細胞的磷酸水平，因此心肌保護作用非常顯著。 對于磷酸肌酸鈉而言，其是骨骼肌、心肌中所需的化學能量儲備，同時，還能夠避免生成腺嘌呤核苷三磷酸，以防止處于氧化應激下的心肌線粒體膜電位有所降低， 維持好線粒體膜中的各個正常結構與其各項氧化磷酸化功能；另外，其還可以對線粒體通透性轉運孔（mPTP）開放進行抑制，并讓各個凋亡誘導因子無法被釋放出來，進而讓更少的心肌細胞發(fā)生凋亡[16-17]。 磷酸肌酸鈉可以防止患者發(fā)生較多的炎癥，以保護好機體中的各個臟器，這是由于其可以對5-核苷酸酶進行抑制， 從而維持好心肌細胞中的磷酸處于正常的狀態(tài)下，保護好心肌[18]。

綜上所述， 重癥心臟瓣膜置換手術麻醉工作中應用小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉能夠改善患者平均脈動壓、心率，并提升其心臟自動復跳率，促進其疾病康復。