張元軍

臨沂市第四人民醫(yī)院骨科，山東臨沂 276005

腰椎間盤突出癥是由于腰椎纖維環(huán)、 軟骨板以及髓核等部分出現(xiàn)不同程度退行性變化后， 受系列外部因素影響所致的臨床綜合征。 腰痛、坐骨神經(jīng)痛等均為疾病的主要臨床表現(xiàn)， 病情嚴重患者可出現(xiàn)腰椎活動受限和劇烈疼痛癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且可加重家庭和社會經(jīng)濟負擔[1]。 手術(shù)為目前臨床治療腰椎間盤突出癥疼痛的重要手段之一， 但不同手術(shù)治療措施所獲療效不同，且患者的病情嚴重程度各不相同，為此需要臨床醫(yī)務人員結(jié)合患者的具體病情合理選擇手術(shù)方法，以提升手術(shù)效果，改善疾病預后[2]。 近年來，脊柱微創(chuàng)手術(shù)隨著醫(yī)療水平提升而逐漸發(fā)展成熟， 且成為腰椎間盤突出癥的主要治療術(shù)式之一， 皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)及微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)（PELD 及MIS-TLIF）均為臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，具備切口和創(chuàng)傷小、效果可靠等優(yōu)勢[3]。 該文主要分析為腰椎間盤突出癥疼痛患者實施微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床療效， 旨在為今后臨床疾病治療方案的選擇提供參考， 特方便選取2018 年3 月—2019 年 7 月接收的58 例腰椎突出癥疼痛患者進行比對分析。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究中的觀察對象均為方便選取在該院接受治療的58 例腰椎間盤突出癥疼痛患者，應用數(shù)字隨機分組的方法將其分為兩組， 對照組和觀察組患者例數(shù)均為29 例。對照組：男性患者、女性患者例數(shù)分別為20例、9 例； 年齡最小 24 歲， 年齡最大 65 歲， 平均年齡（43.37±2.86）歲；病程最短為 5 個月，病程最長為 5 年，平均病程（2.84±0.67）年；L3～4 突出患者、L4～5 突出患者例數(shù)分別為4 例、25 例。觀察組：男性患者、女性患者例數(shù)分別為 23 例、6 例；年齡最小27 歲，年齡最大68歲，平均年齡（43.54±2.93）歲；病程最短為 6 個月，病程最長為 7 年，平均病程（2.79±0.81）年；L3～4 突出患者、L4～5 突出患者例數(shù)分別為 6 例、23 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。以上患者均對研究知情且自愿納入， 該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準：同《腰椎間盤突出癥》診斷標準相符的患者；經(jīng)過CT 以及MRI 檢查確診的患者；具備手術(shù)指征的患者；臨床病歷資料完整者；經(jīng)過為時8~12 個月正規(guī)保守治療，療效欠佳的患者。 排除標準：合并腰椎峽部裂患者；有腰椎手術(shù)史的患者；合并惡性腫瘤的患者；合并嚴重心功能損傷、 肝功能損傷和腎功能損傷疾病的患者；合并精神病的患者；處于特殊時期的女性患者；無法完成術(shù)后隨訪工作的患者。

1.2 方法

對照組患者均給予MIS-TLIF 治療，全麻后將患者體位調(diào)整為俯臥位，取兩枚長頭針插入至棘突旁3～3.5 cm位置，借助C 臂機對手術(shù)間隙、切口位置進行定位，使其正面剛好位置椎弓根中心連線之上， 側(cè)面于椎弓根延長線之上。 隨后將皮膚和肌筋膜劃開，取擴張?zhí)坠馨凑枕樞蛑萌?，隨后將工作套管置入，以撐開鉗經(jīng)縱向?qū)④浗M織撐開，隨后對局部殘留的軟組織開展清理操作，利用高速鉆將部分關(guān)節(jié)突切除， 以充分顯露椎間盤后外側(cè)位置，通道當中有良好的視野，在直視的狀態(tài)下摘除椎間盤髓核， 對終板椎間植實施處理同時取一枚解剖型椎間融合器斜鋪。 以G 臂X 線機的引導下開展輔助處理工作，隨后取側(cè)椎弓根螺釘放入，實施止血和沖洗操作且確定無活動性出血點以后， 逐層縫合手術(shù)切口以及留置引流管。

觀察組給予患者PELD 治療，調(diào)整患者體位為俯臥位，開展局麻處理以后，以C 臂X 線機對手術(shù)節(jié)段進行定位， 棘突旁 8～10 cm 位置通常為 L3～4 節(jié)段的進針點，棘突旁 10～12 cm 通常為 L4～5 節(jié)段的進針點，棘突旁 12～14 cm 位置通常為 L5～S1 節(jié)段的進針點，針體同水平面呈15～40°的夾角。 完成常規(guī)的消毒和鋪巾準工作后，緩慢推進針體，直至下位椎體上關(guān)節(jié)突靠前側(cè)下邊緣位置為止，取濃度為3～4 mL 0.5%的利多卡因（國藥準字H20063986）經(jīng)關(guān)節(jié)突周圍注入。 進一步向椎間盤中間位置推入穿刺針，隨后拔出針芯，將穿刺針作為中心，對皮膚實施切開操作，取0.7～0.8 cm 的切口，取不同型號軟組織擴張導管置入， 以獲得手術(shù)通道擴張的作用， 使用鋸齒狀絞刀將下位椎體上關(guān)節(jié)突靠前部分骨質(zhì)切除，以加大椎間孔。 取工作套管放置好，將椎間孔鏡經(jīng)套管置入， 以不同型號髓核鉗將突出椎間盤組織清除，并且將錐隙當中有利的髓核找出。 對雙側(cè)神經(jīng)根展開檢查以后實施松解操作， 完成止血和椎間孔鏡工作套管撤除操作，并逐層縫合切口皮膚。

1.3 觀察指標

觀察并統(tǒng)計兩組腰椎間盤突出癥疼痛患者的手術(shù)指標（手術(shù)耗時、住院時間和費用）。

記錄并分析兩組患者的疼痛癥狀和功能改善情況。 疼痛癥狀包含腰痛（術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月）和腿痛（術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月及術(shù)后12 個月），分別于以視覺模擬評分法（VAS）進行評估，分值為0～10 分， 以得分越高代表疼痛癥狀越嚴重；功能改善情況以功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）分別于術(shù)前、術(shù)后 1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后 6 個月及術(shù)后12 個月進行評估，以得分越低代表越占據(jù)優(yōu)勢。

分析兩組患者的手術(shù)效果滿意度情況。 在患者出院前發(fā)放手術(shù)效果滿意度評分表，分值為0～100 分，以得分越高代表患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（），采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標對比

觀察組患者的手術(shù)耗時和住院費用均明顯少于對照組， 住院時間明顯較對照組短， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標對比（）

表1 兩組患者的手術(shù)指標對比（）

組別 手術(shù)耗時（min） 住院時間（d） 住院費用（元）對照組（n=29）觀察組（n=29）t 值P 值143.95±10.68 85.71±6.84 24.729＜0.001 13.38±1.02 7.26±0.59 27.969＜0.001 37 952.48±435.62 15 359.64±100.77 272.109＜0.001

2.2 兩組患者各時間點的疼痛癥狀改善情況對比

觀察組患者術(shù)后兩周腰痛VAS 評分和術(shù)后3 d 腿痛VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 觀察組患者術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月及 12 個月腰痛VAS 評分、腿痛VAS 評分同對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者各時間點的疼痛癥狀改善情況對比[（），分]

表2 兩組患者各時間點的疼痛癥狀改善情況對比[（），分]

組別對照組（n=29）觀察組（n=29）t 值P 值腰痛VAS 評分術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月6.02±0.39 6.11±0.42 0.846 0.401 4.16±0.25 1.62±0.07 52.687＜0.001 1.72±0.19 1.65±0.14 1.597 0.116 0.85±0.06 0.84±0.05 0.689 0.493 1.01±0.09 1.03±0.08 0.894 0.375 1.54±0.23 1.47±0.19 1.264 0.212

續(xù)表2

2.3 兩組患者各時間點的ODI 評分改善情況對比

觀察組患者術(shù)后各時間點的ODI 評分同對照組患者相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者各時間點的ODI 評分改善情況對比[（），分]

表3 兩組患者各時間點的ODI 評分改善情況對比[（），分]

組別對照組（n=29）觀察組（n=29）t 值P 值ODI 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月26.59±0.64 26.72±0.93 0.620 0.538 13.43±0.65 13.35±0.39 0.568 0.572 11.15±0.49 11.04±0.52 0.829 0.411 10.16±0.19 10.08±0.22 1.482 0.144 9.45±0.26 9.37±0.15 1.435 0.157

2.4 兩組患者的滿意度評分對比

觀察組患者手術(shù)效果滿意度評分為 （93.14±2.92）分，對照組患者的手術(shù)效果滿意度評分為（93.09±2.77）分，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.067，P=0.947）。

3 討論

腰椎間盤突出癥疼痛是骨外科臨床中發(fā)病率較高的一種疾病， 突出的椎間盤可以對脊髓神經(jīng)產(chǎn)生壓迫和刺激作用，誘發(fā)系列神經(jīng)根壓迫癥狀，導致患者出現(xiàn)麻木、乏力以及放射性疼痛癥狀，對其正常生活和工作產(chǎn)生嚴重不良影響[4]。

以往臨床中常用的開放式椎間盤摘除手術(shù)治療主要通過切除全椎板或者半椎板的方式將突出的椎間盤摘除，需要對椎旁肌肉組織實施剝離操作，可損傷脊柱后柱以及軟組織的同時，提升硬膜外靜脈叢出血風險，破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，提升遠期瘢痕增生、異位骨化發(fā)生率，甚至可能影響椎間穩(wěn)定性，導致慢性腰痛癥狀[5]。 除此之外，傳統(tǒng)開放手術(shù)具有損傷大、出血量多以及術(shù)后恢復時間長等缺陷， 可加劇治療方式對患者生理和心理產(chǎn)生的痛苦感[6-7]。

PELD 與MIS-TLIF 是隨著醫(yī)療水平提升以及科學技術(shù)發(fā)展而逐漸廣泛應用于腰椎間盤突出癥疼痛臨床治療中的微創(chuàng)術(shù)式[8-9]。 其中MIS-TLIF 手術(shù)過程中不需要對椎旁肌實施廣泛剝離操作， 可以將手術(shù)后切口疼痛和肌肉喪失神經(jīng)支配所導致的腰背肌無力現(xiàn)象減少，尤其是該術(shù)式經(jīng)Wiltse 間隙入路，可以將骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織切除減少，對脊柱正常生物力學特性有良好的維持作用，有利于患者腰椎正?；顒幽芰Φ谋Ａ鬧10-11]。

PELD 經(jīng)脊柱側(cè)后方維持穿刺并且置入工作通道，利用鉆孔器將椎間孔擴大并且于椎間孔內(nèi)實施椎間盤切除操作， 可以避免手術(shù)操作對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響[12-14]。 與此同時，術(shù)中使用的射頻熱凝治療操作可以將大部分未突出椎間盤組織活力保留， 降低疾病復發(fā)率[15-16]。

該研究結(jié)果表明，觀察組患者的手術(shù)指標[手術(shù)耗時（85.71±6.84）min、住院時間（7.26±0.59）d、住院費用（15 359.64±100.77）元]均顯著優(yōu)于對照組，其術(shù)后 2 周腰痛 VAS 評分 （1.62±0.07） 分和術(shù)后 3 d 腿痛評分（1.68±0.07） 分均顯著低于對照組， 組間其他時間點VAS 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且各時間點ODI 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 李金盤等[12]學者的研究中表明， 接受經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療的觀察組患者的手術(shù)出血量（15.79±7.86）mL、術(shù)后臥床時間（1.69±0.64）d、術(shù)后住院時間（3.21±0.86）d，均顯著少于接受椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)的對照組，且觀察組患者的治療后1 周VAS 評分和ODI 指數(shù)分別為（2.76±0.62）分和（33.57±7.35）%，均顯著優(yōu)于對照組。 該研究與其相似，提示PELD 與MIS-TLIF 治療腰椎間盤突出癥疼痛的遠期臨床療效相當， 但是相對而言，PELD 的近期療效更為顯著，可能由于MIS-TLIF 手術(shù)過程中需要將大量椎間盤刮除， 且需要開展植骨融合操作， 然而PELD 術(shù)則僅需要將突出的椎間盤清除，同時術(shù)中對剩余椎間盤開展射頻成形治療， 在縮短手術(shù)耗時的同時， 可以減小手術(shù)操作對其機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷，進而有效減輕術(shù)后2 周和3 d 的腰部、腿部疼痛癥狀，對患者術(shù)后機體康復有促進作用[17-18]。

綜上所述，PELD 微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥疼痛的臨床療效顯著， 具有進一步推廣應用于今后臨床中的價值。