李曉萍 傅裕金 包雅各 陳 波

1 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 浙江 杭州 311200

2 浙江蕭山醫(yī)院 浙江 杭州 311200

慢性腎臟病3期是延緩腎功能進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，如不能延緩3期患者的腎小球的濾過率下降進(jìn)程，易發(fā)展為終末期腎臟病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性腎臟病3期多采取大劑量激素或者免疫抑制劑，可獲得一定程度的療效，但總體療效尚待提高[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎臟病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、濁毒壅滯。對(duì)此，中醫(yī)主張予溫補(bǔ)脾腎、瀉濁祛毒之治法[3]。本觀察采用自擬附子溫陽(yáng)瀉濁湯輔助常規(guī)西醫(yī)治療慢性腎臟病3期脾腎陽(yáng)虛證48例，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2015年6～2020年6月期間杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院以及浙江蕭山醫(yī)院收治的慢性腎臟病3期患者，共96例。將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組男30例，女18例；年齡55～68歲，平均60.73±7.03歲；病程2～5年，平均3.33±0.40年；疾病類型：慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎損傷9例，糖尿病腎病11例。觀察組男28例，女20例；年齡57～70歲，平均61.03±7.11歲；病程2.5～5年，平均3.41±0.43年；疾病類型：慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎損害10例，糖尿病腎病患12例。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎臟病3期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛證[5]；年齡20～70歲；未接受透析治療；簽署《知情同意書》。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴自身免疫性疾病、急性腎功能衰竭；精神異常影響治療者；伴心、肺、肝等臟器固有頑疾；對(duì)本藥存在過敏反應(yīng)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：提供蛋白飲食0.5～0.6g/(kg·d)，控制糖類以及脂肪吸收，降低磷的攝入；調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿水平；明顯浮腫者應(yīng)減少鈉鹽的食用；控制血壓多選用鈣離子拮抗劑或α受體阻滯劑。

2.2 觀察組：對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以自擬附子溫陽(yáng)瀉濁湯治療，處方：茯苓、巴戟天、酒大黃、山藥、太子參各15g，炒白術(shù)、制附子、地龍、鬼箭羽各10g，干姜、甘草各5g，黃芪、六月雪各30g，炒白芍、仙靈脾各12g。每日1劑，水煎取汁400ml，早晚餐后分服。兩組連續(xù)治療6個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①檢測(cè)腎功能指標(biāo)包括血肌酐（SCr）、24h尿蛋白（Upro）、血尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過率；采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量胱抑素C含量，免疫比濁法測(cè)量D-二聚體含量。②脾腎陽(yáng)虛主癥評(píng)分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，評(píng)價(jià)畏寒肢冷、氣短懶言、倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟，按正常、輕、中、重對(duì)應(yīng)記分為0、1、2、4分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]。顯效：對(duì)于SCr，降低不小于20%，脾腎陽(yáng)虛證主癥總評(píng)分減分率減少≥60%。有效：SCr減少≥10%且維持在20%以內(nèi)，脾腎陽(yáng)虛證主癥總評(píng)分減分率降低超過30%。穩(wěn)定：SCr或維持不變或減少低于10%，脾腎陽(yáng)虛證主癥總評(píng)分減分率減少低于30%。無效：SCr顯著提升，癥狀體征繼續(xù)惡化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS 21.0加以分析；計(jì)量資料以±s指代，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料為百分率形式，采用χ2檢驗(yàn)分析；P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 兩組腎功能、血清胱抑素C及D-二聚體含量比較：見表1。

表1 兩組腎功能水平、血清胱抑素C及D-二聚體含量比較（±s）

表1 兩組腎功能水平、血清胱抑素C及D-二聚體含量比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)48 48時(shí)間治療前治療后治療前治療后BUN（mmol/L）10.30±1.73 8.25±1.09*10.22±1.81 7.06±0.83*#SCr（μmol/L）143.88±16.04 138.14±15.39*143.75±16.11 125.94±14.04*#24hUpro（g）1.29±0.16 1.08±0.15*1.31±0.17 0.90±0.14*#腎小球?yàn)V過率[ml/（min·1.73 m2）]44.81±6.11 48.77±6.90*44.94±6.34 53.06±7.13*#胱抑素C（μg/ml）3.41±0.43 2.03±0.29*3.47±0.47 1.31±0.18*#D-二聚體（mg/L）0.51±0.06 0.43±0.05*0.53±0.07 0.36±0.04*#

3.5 兩組治療前后脾腎陽(yáng)虛證主癥評(píng)分比較：見表2。

表2 兩組脾腎陽(yáng)虛證主癥評(píng)分比較（±s,分）

表2 兩組脾腎陽(yáng)虛證主癥評(píng)分比較（±s,分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)48 48時(shí)間治療前治療后治療前治療后畏寒肢冷3.14±0.41 1.88±0.25*3.17±0.43 1.04±0.18*#倦怠乏力3.07±0.40 1.85±0.25*3.11±0.43 1.07±0.16*#氣短懶言3.22±0.44 1.80±0.26*3.26±0.45 1.13±0.18*#食少納呆3.01±0.37 1.74±0.25*2.98±0.35 0.99±0.14#腰膝酸軟3.25±0.46 1.91±0.28*3.29±0.48 1.11±0.19*#

3.6 兩組療效比較：見表3。

表3 兩組療效比較

4 討論

腎小球?yàn)V過率是目前公認(rèn)的、臨床評(píng)估慢性腎功能的重要指標(biāo)，但直接檢測(cè)難度極高。胱抑素C屬小分子蛋白質(zhì)，僅由腎臟降解[6]。慢性腎臟病患者體內(nèi)白蛋白通過尿液途徑丟失嚴(yán)重，導(dǎo)致低白蛋白血癥，繼發(fā)性引起體內(nèi)白蛋白合成增加，從而纖維蛋白原、凝血因子等異常升高[7]。慢性腎臟病患者的凝血功能異常，體內(nèi)抗凝血因子減少，對(duì)腎功能惡化有加劇作用[8]。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其包裹血液中的部分成分，使血液黏度上升[9]。李臻等[10]的研究顯示慢性腎臟病患者體內(nèi)普遍存在高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清胱抑素C和D-二聚體明顯減少，且觀察組明顯低于對(duì)照組。表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加自擬附子溫陽(yáng)瀉濁湯輔助治療慢性腎臟病3期脾腎陽(yáng)虛證可進(jìn)一步改善患者的凝血功能以及腎小球?yàn)V過率。

慢性腎臟病在中醫(yī)學(xué)歸于“水腫”“癃閉”“溺毒”等范疇。慢性腎臟病反復(fù)難愈，久病致腎氣虧虛，氣化失司則水濕痰濁等堆積于腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹，氣虛久則涉陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，腎封藏失職，則精氣失布，從而精微下注、精氣下泄；腎氣化失職，導(dǎo)致痰濕加重，并入侵腎絡(luò)，最終造成腎絡(luò)堵塞，加重病情。腎陽(yáng)不濟(jì)，則脾失健運(yùn)，水濕加重，濕濁內(nèi)生，易加重水腫、蛋白尿、貧血等并發(fā)癥。因此，慢性腎臟病3期以脾腎陽(yáng)虛為本，濕濁毒瘀內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。中醫(yī)運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎、瀉濁祛毒之治法尤為關(guān)鍵。

筆者所用自擬附子溫陽(yáng)瀉濁湯方中，制附子溫腎補(bǔ)陽(yáng)，祛瘀化濕；茯苓排濕；炒白術(shù)健脾燥濕；干姜溫散，驅(qū)逐寒邪，合茯苓、炒白術(shù)宣散水濕；炒白芍?jǐn)筷幹购?，能抑制附子燥熱；太子參、黃芪健脾益氣；巴戟天、仙靈脾補(bǔ)腎助陽(yáng)；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎澀精；鬼箭羽破血通經(jīng)，解毒消腫；地龍活血通絡(luò)；六月雪利濕活絡(luò)；酒大黃瀉熱解毒，逐瘀通經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥。全方合用，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣以治本，瀉濕濁化瘀毒以治標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的SCr、BUN、24hUpro、腎小球?yàn)V過率以及脾腎陽(yáng)虛證主癥評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組。表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬附子溫陽(yáng)瀉濁湯輔助治療慢性腎臟病3期脾腎陽(yáng)虛證的療效明顯，可進(jìn)一步改善患者的腎功能和中醫(yī)證候，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用研究。