劉 旭 諸劍芳# 陳益丹 王 凱

1 浙江醫(yī)院 浙江 杭州 310013

2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310003

雙盲設(shè)計(jì)試驗(yàn)是研究對(duì)象和研究者對(duì)于治療實(shí)際情況都被遮蔽，對(duì)精確評(píng)估療效極其重要，但是，針灸類的雙盲試驗(yàn)尤其是對(duì)醫(yī)者的遮蔽極難做到。目前的針灸類安慰針刺對(duì)照法以國外研究為多，如鄰近假穴針刺對(duì)照法、非病癥相關(guān)的穴位對(duì)照法、假穴淺刺法、真穴假刺法，其存在著真假針灸組試驗(yàn)效應(yīng)差異不大的狀況，易得出“針灸是超級(jí)安慰劑”的錯(cuò)誤結(jié)論，其癥結(jié)在于組間穴位刺激量差異過小。此外，以上方法不能做到雙盲。對(duì)此，本課題組設(shè)計(jì)的“穴位埋線雙盲臨床研究裝置（專利號(hào)：201520020670.X，見圖1、圖2）”可以提供致盲受試者和操作者雙方（雙盲），與此同時(shí)，大大提高兩組穴位刺激量的差異，顯著改善針灸類安慰針刺對(duì)照法組間試驗(yàn)效應(yīng)差異不大的狀況。

圖1 結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 實(shí)物圖

1 雙盲針具的設(shè)計(jì)原理

設(shè)計(jì)理念：通過埋線在人體內(nèi)刺激穴位時(shí)間的差異（真埋線組置入埋線、假組無，差異時(shí)間為可吸收埋線吸收周期，4～90d，有普通羊腸線、鉻制腸線、PGA化學(xué)合成線、膠原線等）比較兩組療效差異。從長期臨床實(shí)踐可知，受試者極難感受判斷操作中埋線置入與否，而對(duì)操作者的致盲一直是難點(diǎn)。為此，本針具設(shè)計(jì)在不透明的針管中內(nèi)置或不內(nèi)置埋線，以遮蔽醫(yī)者或受試者；用統(tǒng)一化彈簧機(jī)械推送（0.1～0.3s）埋線，可遮蔽傳統(tǒng)埋線時(shí)手動(dòng)推送埋線時(shí)的滯澀感，以及輕微卡頓感，滯澀卡頓聲音及視覺感知；推送針芯設(shè)計(jì)超出針尖較遠(yuǎn)距離，可避免埋線隨針尖帶出體外導(dǎo)致破盲等等；醫(yī)者僅扣動(dòng)扳機(jī)即可完成埋線。在操作中，真、假埋線組操作針刺手法相同，受試者的酸、脹、麻、重、沉、放射等得氣的感覺、穴位刺激大致等量，以上非組間穴位刺激差異部分。真埋線組吸收周期4～90d，可吸收埋線在分解、液化和吸收時(shí)，對(duì)穴位產(chǎn)生物理及化學(xué)刺激，可對(duì)穴位產(chǎn)生緩慢、柔和、持久、良性的“長效針感效應(yīng)”，長期發(fā)揮穴位刺激的治療作用，而假埋線無埋線及相應(yīng)刺激。此為設(shè)計(jì)的組間穴位刺激差異部分。

2 試驗(yàn)?zāi)康募胺椒?/h2>

本次研究僅探討器具對(duì)操作者的盲法遮蔽實(shí)際效果及可靠性，為人體臨床試驗(yàn)等后續(xù)研究做前期研究準(zhǔn)備。雙盲針具共240枚，對(duì)操作者致盲采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為兩組，有埋線組120例安裝埋線，無埋線組120例不予安裝，選擇中醫(yī)師8人，用針具對(duì)新鮮豬肉（模擬人體）進(jìn)行埋線操作，觀察操作者判斷正確情況、信心分?jǐn)?shù)、埋線暴露情況，評(píng)估對(duì)操作者盲法遮蔽效果。

2.1 操作者資料：8名中醫(yī)師年齡27～36歲，平均32.88±2.78歲；執(zhí)業(yè)年限3～7年，平均5.50±1.41年。

2.2 裝置準(zhǔn)備及盲法的實(shí)施：使用Excel軟件產(chǎn)生兩套各240個(gè)隨機(jī)編號(hào)。編碼形成后采用文件形式確定，編碼對(duì)操作者保密，專人保存。專人將穴位埋線裝置分為內(nèi)含可吸收埋線的“真埋線”組和不含可吸收埋線的“假埋線”組，各120枚，按照產(chǎn)生出的隨機(jī)編碼進(jìn)行分配，號(hào)碼貼于穴位埋線裝置上。每位中醫(yī)師配備30枚隨機(jī)分配的穴位埋線裝置，內(nèi)含“真埋線”“假埋線”各15枚。

2.3 調(diào)查方法：分靜、動(dòng)態(tài)測試兩部分，在操作規(guī)程下，①靜態(tài)測試中鼓勵(lì)操作者在非破壞性且不激活機(jī)關(guān)的前提下，對(duì)裝置的外觀、色澤、手感等視、聽、觸信息進(jìn)行小于5分鐘的埋線真實(shí)性探索。②動(dòng)態(tài)測試中，應(yīng)用新鮮豬肉模擬人體，在觀察員監(jiān)督下，于30枚中隨機(jī)取出1枚，將針頭插入新鮮豬肉模擬埋線目標(biāo)穴位(深度2cm)。③達(dá)到要求深度后，將針筒向外提拉1cm左右，以留出埋線彈射空間，防止埋線被帶出。④扣動(dòng)機(jī)關(guān)，埋線被彈簧推至指定深度，拔出針具（見圖3）。操作者填寫對(duì)器具的外觀、手感、操作后的識(shí)別及判斷“真”“假”埋線器具。當(dāng)操作者因識(shí)別困難無法做出判斷時(shí)，可選擇放棄判斷，動(dòng)態(tài)識(shí)別環(huán)節(jié)與此同。

圖3 操作流程圖

2.4 觀察員職責(zé)：對(duì)試驗(yàn)過程如實(shí)記錄，避免破盲后隱匿。保證操作員按標(biāo)準(zhǔn)化操作，防止破壞性探查的發(fā)生。

2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于器械破損、質(zhì)量問題、安裝失敗無法正常使用、違反操作規(guī)程的個(gè)例予以剔除。

2.6 觀察指標(biāo)：操作者判斷行為的信心評(píng)分，采用11級(jí)李克特量表（11-Point Likert Scales）測量主觀信心分?jǐn)?shù)，0為對(duì)判斷完全沒有信心、完全靠猜，10為完全有信心。破盲：以埋線暴露，或判斷為“能識(shí)別”且信心≥9且判斷正確為有效破盲。觀察埋線成功率。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用二項(xiàng)分布正態(tài)近似法，按α=0.05水準(zhǔn)行假設(shè)檢驗(yàn)分析。

3 結(jié)果

3.1 靜、動(dòng)態(tài)識(shí)別信心評(píng)分：其中1枚因器械破損剔除。結(jié)果見表1、表2。從表2中均值和四分位數(shù)來看，動(dòng)態(tài)操作后操作者信心較靜態(tài)明顯升高。87.44%的操作者信心在5分及以下，P75為5表明操作者們經(jīng)過埋線操作，信心較前增加，但仍不足。

表1 操作者靜、動(dòng)態(tài)識(shí)別成功信心分?jǐn)?shù)及構(gòu)成比

表2 動(dòng)靜態(tài)識(shí)別信心分?jǐn)?shù)集中趨勢描述表

3.2 靜、動(dòng)態(tài)識(shí)別結(jié)果：按完全隨機(jī)猜測是否有埋線成功率為50%，靜態(tài)時(shí)本題猜對(duì)的器具構(gòu)成比45.16%小于50%。用二項(xiàng)分布正態(tài)近似法進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，n=93，P=0.4516，u=0.9335，0.2＜P＜0.4按α=0.05的水準(zhǔn)，尚不能認(rèn)為操作者在判斷時(shí)的與完全隨機(jī)猜測的判斷水準(zhǔn)不同。可以推論，靜態(tài)時(shí)針具對(duì)操作者的隱蔽性較好。在所有動(dòng)態(tài)進(jìn)行判斷（針管中真、假埋線）的器械中，總數(shù)為156例，正確的數(shù)量比例為51.28%，u=0.31974，P＜0.3783，按α=0.05的水準(zhǔn)，尚不能認(rèn)為操作者在判斷時(shí)的優(yōu)于完全隨機(jī)猜測的判斷水準(zhǔn)。因此可以推論，在操作者實(shí)行埋線操作后，沒有有效的識(shí)別（是否有真埋線）線索，本針具對(duì)操作者有較好的盲法遮蔽作用。

表3 動(dòng)態(tài)操作者判斷埋線結(jié)果正確、錯(cuò)誤數(shù)統(tǒng)計(jì)

3.3 綜合破盲率與成功率：有效破盲事件為：①“埋線暴露”共5例（2.09%），1例為埋線被針帶出，2例為彈射卡殼，2例為其他原因（操作者未填），占總體（2.93%），以上可認(rèn)作有效破盲線索。②判斷為“能識(shí)別”且信心≥9，且判斷正確。共6例，4例與前數(shù)據(jù)重復(fù)，2例為“從針眼看到”（0.836%）。共7例為有效破盲，器具綜合破盲率2.92%。埋線總成功數(shù)226例，不成功13例，成功率94.56%，排除安裝、質(zhì)量問題等非正常因素7例后，成功226例，不成功6例，埋線成功率97.41%。

4 討論

結(jié)果顯示，本埋線器具在靜態(tài)的外觀、手感等線索上，操作者不能有效識(shí)別針具中是否有埋線，識(shí)別信心明顯不足，尚不能認(rèn)為其優(yōu)于完全隨機(jī)判斷50%成功率的水準(zhǔn)，有效識(shí)別線索嚴(yán)重不足，操作者隨機(jī)猜測非常普遍，動(dòng)、靜態(tài)識(shí)別結(jié)果類似。因此本器具對(duì)于操作者有較好的盲法屏蔽作用。另外，器具綜合破盲率較低，進(jìn)一步改進(jìn)彈簧彈力和針芯推進(jìn)器的順暢程度可進(jìn)一步降低破盲率。具體應(yīng)用方面，其一，《靈樞·終始》中說：“久病者，邪氣深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！毖ㄎ宦窬€法與其法相應(yīng)，是針灸和埋線療法的延伸，“長效針感”保留針灸的持續(xù)作用，加強(qiáng)治療效果[1]。尤其對(duì)疼痛性疾患、功能性疾患、慢性疾病療效顯著。本針具可運(yùn)用于各種埋線治療的雙盲臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證穴位埋線治療疾病的效果，有助于相關(guān)高質(zhì)量臨床研究。其二，可在雙盲的基礎(chǔ)上，篩選、檢驗(yàn)有效穴位及組合，有助于臨床治療的進(jìn)展。其三，本器具可部分模擬針灸治療對(duì)穴位的刺激，側(cè)面檢驗(yàn)針灸穴位的有效性和可靠性，為依賴穴位刺激的針灸效果的真實(shí)性及可靠性提供強(qiáng)有力的證據(jù)，預(yù)計(jì)可以對(duì)因組間刺激差異過小而導(dǎo)致“針灸是超級(jí)安慰劑”的錯(cuò)誤結(jié)論予以有力反駁。