時(shí)艷杰 張 煥 曹鑫蔚

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 100032

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中擴(kuò)張器牽拉及術(shù)后留置引流管、神經(jīng)被縫合等均可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的發(fā)生[1]。因此通過(guò)麻醉降低行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者術(shù)后疼痛已經(jīng)成為臨床亟待解決的問(wèn)題。目前胸腔鏡肺葉切除術(shù)全憑靜脈麻醉可有效降低患者術(shù)后譫妄、短期內(nèi)記憶力減退等后遺癥的發(fā)生，但其在降低患者術(shù)后疼痛方面效果不佳[2]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是一種通過(guò)對(duì)術(shù)中損傷的肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯的麻醉方法[3-4]，目前臨床對(duì)其應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效機(jī)制尚未完全明確?；诖?，本研究采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對(duì)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者進(jìn)行術(shù)后麻醉，分析其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年2月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科收治的72 例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各36 例。對(duì)照組中，男20例，女16 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)12 例；年齡60～77 歲，平均（68.27±2.09）歲。觀察組中，男22 例，女14 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)14 例；年齡60～77 歲，平均（67.83±2.38）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胸外科手術(shù)學(xué)》[6]中胸腔鏡肺葉切除術(shù)相關(guān)要求者；②年齡≥60 歲者；③無(wú)凝血功能障礙者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并嚴(yán)重肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等者；②伴有肺部手術(shù)史者；③術(shù)前合并嚴(yán)重感染性疾病、免疫功能障礙者；④合并其他部位惡性腫瘤者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用全憑靜脈麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027；生產(chǎn)批號(hào)：MD200314；規(guī)格：1 mL∶5 mg）、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511；生產(chǎn)批號(hào)：YT200809；規(guī)格：10 mL∶20 mg）、舒芬太尼（Eurocept BV；國(guó)藥準(zhǔn)字J20150302；生產(chǎn)批號(hào)：181278；規(guī)格：1 mL∶75 μg）、苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869；生產(chǎn)批號(hào)：200622AK；規(guī)格：10 mg），劑量分別為0.05 mg/kg、0.2 mg/kg、0.5 μg/kg、0.6 mg/kg；麻醉維持：靜脈滴注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368；生產(chǎn)批號(hào)：22009082；規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199；生產(chǎn)批號(hào)：00B10031；規(guī)格：2 mg），劑量分別為0.1～0.15 mg/（kg·min）、0.2～0.3 μg/（kg·min）。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯進(jìn)行麻醉。麻醉誘導(dǎo)后調(diào)整患者體位為側(cè)臥位（患側(cè)在上），在超聲引導(dǎo)下對(duì)術(shù)側(cè)行豎脊肌平面阻滯，將超聲探頭放置于第5 胸椎棘突旁3～3.5 cm 胸椎橫突與脊椎旁豎脊肌之間的平面，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖接觸第5 胸椎橫突頂端后在豎脊肌深面注入0.5%羅哌卡因（Astrazeneca；國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763；生產(chǎn)批號(hào)：NBFD；規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL。

兩組患者均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物為舒芬太尼225 μg、昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10970243；生產(chǎn)批號(hào)：9L0101C16；規(guī)格：2 mL∶4 mg）8 mg、生理鹽水93 mL，背景劑量2 mL/h，單次自控劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后（T1）、拔除胸腔引流管后（T2）時(shí)刻肺功能、通氣障礙發(fā)生情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。①肺功能：使用THD-1661 型肺功能儀（四川思科達(dá)科技有限公司）測(cè)定兩組患者的一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、呼氣高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR），并計(jì)算FEV1/FVC。②通氣障礙包括限制性通氣障礙、阻塞性通氣障礙、混合型通氣障礙，障礙診斷、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床診療指南：呼吸病學(xué)分冊(cè)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。③術(shù)后鎮(zhèn)痛情況包括鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)刻比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻肺功能的比較

兩組患者T0時(shí)刻的PEFR、FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者T1、T2時(shí)刻的PEFR、FEV1、FVC 低于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者T2時(shí)刻的PEFR 高于T1時(shí)刻，且高于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者T1時(shí)刻的FEV1高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者T2時(shí)刻的FEV1高于T1時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者T2時(shí)刻的FVC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)刻肺功能的比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)刻肺功能的比較（±s）

與T0 時(shí)刻比較，aP<0.05；與T1 時(shí)刻比較，bP<0.05

組別例數(shù)PEFR（L/min）T0T1T2 FEV1（L）T0T1T2 FVC（L）T0T1T2 FEV1/FVC（%）T0T1T2觀察組對(duì)照組t 值P 值36 36 6.93±1.79 6.24±2.33 1.409 0.163 2.56±1.07a 2.70±1.44a 0.468 0.641 3.73±0.65ab 2.47±0.59a 8.612<0.001 2.55±0.37 2.64±0.67 0.706 0.483 1.32±0.14a 1.00±0.11a 10.784<0.001 1.33±0.52a 1.32±0.46ab 0.086 0.931 3.42±0.85 3.53±1.07 0.483 0.631 1.65±0.52a 1.43±0.75a 1.446 0.153 1.94±0.72a 1.52±0.44a 2.986 0.004 73.67±9.14 74.02±8.95 0.164 0.870 74.02±8.35 73.26±7.90 0.397 0.693 74.54±6.46 73.84±6.28 0.466 0.643

2.2 兩組患者不同時(shí)刻通氣障礙發(fā)生情況的比較

觀察組患者T1時(shí)刻發(fā)生限制性、阻塞性、混合型通氣障礙患者占比均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者T0與T2時(shí)刻不同類(lèi)型通氣障礙發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)刻通氣障礙發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較

術(shù)后，觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較（次，±s）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較（次，±s）

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)觀察組對(duì)照組t 值P 值36 36 3.05±0.38 3.10±1.47 0.198 0.844 5.30±0.68 11.55±3.67 9.967<0.001 0.11±0.03 0.84±0.23 18.884<0.001

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是近年來(lái)廣泛使用的胸外科微創(chuàng)手術(shù)，其降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)后患者疼痛劇烈仍是臨床不可忽視的問(wèn)題[8]。全憑靜脈麻醉用于行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者術(shù)前麻醉可有效減輕患者心臟復(fù)合、降低深靜脈血栓發(fā)生率及抑制術(shù)中、術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但其對(duì)患者術(shù)后疼痛的改善作用并不明顯[9]。

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的作用機(jī)理在于通過(guò)將局部麻醉藥物注入胸椎橫突與脊椎旁豎脊肌之間的平面，滲透到達(dá)脊神經(jīng)根阻斷胸壁神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的神經(jīng)電生理傳導(dǎo)活動(dòng)，進(jìn)而產(chǎn)生單側(cè)的區(qū)域性鎮(zhèn)痛效果，其神經(jīng)阻滯范圍為胸3～9 脊神經(jīng)，可有效緩解胸腔鏡肺葉切除術(shù)后產(chǎn)生的胸段神經(jīng)病理性疼痛[10-11]，同時(shí)，豎脊肌平面阻滯在超聲的引導(dǎo)下完成，有利于脊椎旁各種肌肉及神經(jīng)分布范圍的辨別，使得神經(jīng)阻滯更加準(zhǔn)確[12-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下的豎脊肌平面阻滯對(duì)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者進(jìn)行麻醉，可有效降低患者術(shù)后疼痛。

行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者術(shù)后由于切口疼痛而不愿用力咳嗽或深呼吸，容易對(duì)患者肺功能和血氧分壓造成影響[15]，同時(shí)，手術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激及術(shù)后疼痛均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激激素濃度上升，加重患者疼痛，導(dǎo)致患者發(fā)生通氣功能障礙[16]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者T2時(shí)刻的PEFR、FVC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者T1時(shí)刻的FEV1高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者T1時(shí)刻發(fā)生限制性、阻塞性、混合型通氣障礙患者占比均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可有效改善行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者的術(shù)后肺功能，降低通氣障礙的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可通過(guò)阻斷患者痛覺(jué)傳導(dǎo)而有效降低患者應(yīng)激激素的合成與分泌，進(jìn)而降低患者疼痛，使得患者術(shù)后呼吸順暢。此外，豎脊肌平面阻滯所用藥物為羅哌卡因，是一種純左旋體長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，小劑量即可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，且其鎮(zhèn)痛效果不隨應(yīng)激激素濃度上升而減弱，可進(jìn)一步降低患者術(shù)后呼吸、咳嗽所引起的牽扯性疼痛，進(jìn)而改善患者肺功能，降低通氣障礙的發(fā)生[17-20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可有效改善行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者肺功能，減少通氣障礙的發(fā)生，其鎮(zhèn)痛效果較好，同時(shí)不會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。