時艷杰 張 煥 曹鑫蔚

遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 100032

胸腔鏡肺葉切除術是一種微創(chuàng)手術，具有切口小、術后恢復快等優(yōu)點，但術中擴張器牽拉及術后留置引流管、神經被縫合等均可導致患者術后疼痛的發(fā)生[1]。因此通過麻醉降低行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者術后疼痛已經成為臨床亟待解決的問題。目前胸腔鏡肺葉切除術全憑靜脈麻醉可有效降低患者術后譫妄、短期內記憶力減退等后遺癥的發(fā)生，但其在降低患者術后疼痛方面效果不佳[2]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯是一種通過對術中損傷的肋間神經進行阻滯的麻醉方法[3-4]，目前臨床對其應用于胸腔鏡肺葉切除術后鎮(zhèn)痛的療效機制尚未完全明確?；诖耍狙芯坎捎贸曇龑仑Q脊肌平面阻滯對行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者進行術后麻醉，分析其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年2月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科收治的72 例行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各36 例。對照組中，男20例，女16 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[5]：Ⅰ級24 例，Ⅱ級12 例；年齡60～77 歲，平均（68.27±2.09）歲。觀察組中，男22 例，女14 例；ASA 分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級14 例；年齡60～77 歲，平均（67.83±2.38）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情同意。納入標準：①符合《胸外科手術學》[6]中胸腔鏡肺葉切除術相關要求者；②年齡≥60 歲者；③無凝血功能障礙者；④臨床資料完整者。排除標準：①術前合并嚴重肺結核、慢性阻塞性肺疾病等者；②伴有肺部手術史者；③術前合并嚴重感染性疾病、免疫功能障礙者；④合并其他部位惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組患者采用全憑靜脈麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，麻醉誘導：靜脈滴注咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H19990027；生產批號：MD200314；規(guī)格：1 mL∶5 mg）、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20020511；生產批號：YT200809；規(guī)格：10 mL∶20 mg）、舒芬太尼（Eurocept BV；國藥準字J20150302；生產批號：181278；規(guī)格：1 mL∶75 μg）、苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H20060869；生產批號：200622AK；規(guī)格：10 mg），劑量分別為0.05 mg/kg、0.2 mg/kg、0.5 μg/kg、0.6 mg/kg；麻醉維持：靜脈滴注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司；國藥準字H20010368；生產批號：22009082；規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20030199；生產批號：00B10031；規(guī)格：2 mg），劑量分別為0.1～0.15 mg/（kg·min）、0.2～0.3 μg/（kg·min）。

觀察組患者在對照組的基礎上采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯進行麻醉。麻醉誘導后調整患者體位為側臥位（患側在上），在超聲引導下對術側行豎脊肌平面阻滯，將超聲探頭放置于第5 胸椎棘突旁3～3.5 cm 胸椎橫突與脊椎旁豎脊肌之間的平面，采用平面內技術進針，當針尖接觸第5 胸椎橫突頂端后在豎脊肌深面注入0.5%羅哌卡因（Astrazeneca；國藥準字H20140763；生產批號：NBFD；規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL。

兩組患者均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物為舒芬太尼225 μg、昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司；國藥準字H10970243；生產批號：9L0101C16；規(guī)格：2 mL∶4 mg）8 mg、生理鹽水93 mL，背景劑量2 mL/h，單次自控劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者麻醉誘導前（T0）、術后拔除氣管導管后（T1）、拔除胸腔引流管后（T2）時刻肺功能、通氣障礙發(fā)生情況及術后鎮(zhèn)痛情況。①肺功能：使用THD-1661 型肺功能儀（四川思科達科技有限公司）測定兩組患者的一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、呼氣高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR），并計算FEV1/FVC。②通氣障礙包括限制性通氣障礙、阻塞性通氣障礙、混合型通氣障礙，障礙診斷、分級標準符合《臨床診療指南：呼吸病學分冊》[7]中的相關標準。③術后鎮(zhèn)痛情況包括鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，同組不同時刻比較采用方差分析，組內兩兩比較，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時刻肺功能的比較

兩組患者T0時刻的PEFR、FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者T1、T2時刻的PEFR、FEV1、FVC 低于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者T2時刻的PEFR 高于T1時刻，且高于對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者T1時刻的FEV1高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組患者T2時刻的FEV1高于T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者T2時刻的FVC 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時刻肺功能的比較（±s）

表1 兩組患者不同時刻肺功能的比較（±s）

與T0 時刻比較，aP<0.05；與T1 時刻比較，bP<0.05

組別例數(shù)PEFR（L/min）T0T1T2 FEV1（L）T0T1T2 FVC（L）T0T1T2 FEV1/FVC（%）T0T1T2觀察組對照組t 值P 值36 36 6.93±1.79 6.24±2.33 1.409 0.163 2.56±1.07a 2.70±1.44a 0.468 0.641 3.73±0.65ab 2.47±0.59a 8.612<0.001 2.55±0.37 2.64±0.67 0.706 0.483 1.32±0.14a 1.00±0.11a 10.784<0.001 1.33±0.52a 1.32±0.46ab 0.086 0.931 3.42±0.85 3.53±1.07 0.483 0.631 1.65±0.52a 1.43±0.75a 1.446 0.153 1.94±0.72a 1.52±0.44a 2.986 0.004 73.67±9.14 74.02±8.95 0.164 0.870 74.02±8.35 73.26±7.90 0.397 0.693 74.54±6.46 73.84±6.28 0.466 0.643

2.2 兩組患者不同時刻通氣障礙發(fā)生情況的比較

觀察組患者T1時刻發(fā)生限制性、阻塞性、混合型通氣障礙患者占比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者T0與T2時刻不同類型通氣障礙發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時刻通氣障礙發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛情況的比較

術后，觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛情況的比較（次，±s）

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛情況的比較（次，±s）

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數(shù)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)觀察組對照組t 值P 值36 36 3.05±0.38 3.10±1.47 0.198 0.844 5.30±0.68 11.55±3.67 9.967<0.001 0.11±0.03 0.84±0.23 18.884<0.001

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術是近年來廣泛使用的胸外科微創(chuàng)手術，其降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生，但術后患者疼痛劇烈仍是臨床不可忽視的問題[8]。全憑靜脈麻醉用于行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者術前麻醉可有效減輕患者心臟復合、降低深靜脈血栓發(fā)生率及抑制術中、術后機體應激反應，但其對患者術后疼痛的改善作用并不明顯[9]。

超聲引導下豎脊肌平面阻滯的作用機理在于通過將局部麻醉藥物注入胸椎橫突與脊椎旁豎脊肌之間的平面，滲透到達脊神經根阻斷胸壁神經和內臟神經的神經電生理傳導活動，進而產生單側的區(qū)域性鎮(zhèn)痛效果，其神經阻滯范圍為胸3～9 脊神經，可有效緩解胸腔鏡肺葉切除術后產生的胸段神經病理性疼痛[10-11]，同時，豎脊肌平面阻滯在超聲的引導下完成，有利于脊椎旁各種肌肉及神經分布范圍的辨別，使得神經阻滯更加準確[12-14]。本研究結果顯示，術后，觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示在復合麻醉的基礎上聯(lián)合超聲引導下的豎脊肌平面阻滯對行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者進行麻醉，可有效降低患者術后疼痛。

行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者術后由于切口疼痛而不愿用力咳嗽或深呼吸，容易對患者肺功能和血氧分壓造成影響[15]，同時，手術引起的機體應激及術后疼痛均會導致應激激素濃度上升，加重患者疼痛，導致患者發(fā)生通氣功能障礙[16]。本研究結果還顯示，觀察組患者T2時刻的PEFR、FVC 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者T1時刻的FEV1高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者T1時刻發(fā)生限制性、阻塞性、混合型通氣障礙患者占比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示超聲引導下豎脊肌平面阻滯可有效改善行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者的術后肺功能，降低通氣障礙的發(fā)生。超聲引導下豎脊肌平面阻滯可通過阻斷患者痛覺傳導而有效降低患者應激激素的合成與分泌，進而降低患者疼痛，使得患者術后呼吸順暢。此外，豎脊肌平面阻滯所用藥物為羅哌卡因，是一種純左旋體長效酰胺類局麻藥，其通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯，小劑量即可產生明顯的鎮(zhèn)痛作用，且其鎮(zhèn)痛效果不隨應激激素濃度上升而減弱，可進一步降低患者術后呼吸、咳嗽所引起的牽扯性疼痛，進而改善患者肺功能，降低通氣障礙的發(fā)生[17-20]。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯可有效改善行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者肺功能，減少通氣障礙的發(fā)生，其鎮(zhèn)痛效果較好，同時不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。