劉 瑋

山東省淄博市婦幼保健院婦科，山東淄博 255029

盆底功能障礙屬于婦科常見(jiàn)疾病，尤其是中老年人群好發(fā)，臨床上包括尿失禁、盆腔臟器脫垂，多數(shù)患者合并慢性疼痛而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，盆底功能障礙中尤以中盆腔缺陷所致子宮甚至陰道穹窿部位脫垂臨床癥狀最為嚴(yán)重[1-2]。一旦合并盆腔臟器脫垂，將導(dǎo)致盆腔墜脹感、陰道異物感，并引發(fā)尿頻、尿急以及排尿困難等臨床癥狀[3]。針對(duì)盆腔功能障礙尤其是合并中盆腔缺陷者，手術(shù)治療是最有效的方法，但目前在手術(shù)方式的選擇上并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。傳統(tǒng)經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)，雖具有一定臨床效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)不理想，尤其不利于術(shù)后排尿功能及性生活質(zhì)量的恢復(fù)。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的臨床推廣，腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)用于治療中盆腔缺陷者取得一定臨床效果，本研究則主要探討腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年8月淄博市婦幼保健院婦科收治的80 例中盆腔缺陷實(shí)施手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40 例）。觀察組中，年齡57～68 歲，平均（63.4±2.3）歲；盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ pro lapse quantitation，POP-Q）分度[5]：Ⅱ度23 例，Ⅲ度17 例；合并壓力性尿失禁者10 例，術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生經(jīng)陰道性交者11 例。對(duì)照組中，年齡56～70 歲，平均（63.3±2.2）歲；POP-Q 分度：Ⅱ度22 例，Ⅲ度18 例；合并壓力性尿失禁者9 例，術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生經(jīng)陰道性交者10 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淄博市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中盆腔缺陷；②存在明顯的盆腔臟器脫垂；③年齡55～70 歲；④手術(shù)由同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行；⑤臨床資料完整且獲得可靠隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔嚴(yán)重粘連；②明顯的前盆腔和（或）后盆腔缺陷；③嚴(yán)重生殖道潰瘍；④內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；⑤凝血功能障礙；⑥生殖系統(tǒng)炎癥急性發(fā)作。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前3 d 行陰道消毒及術(shù)前1 d清潔灌腸，預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)前留置導(dǎo)尿。麻醉選擇全身麻醉氣管插管。觀察組實(shí)施本研究腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)，先實(shí)施腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，縫合并牽拉陰道斷端，確認(rèn)雙側(cè)骶韌帶和輸尿管走行并評(píng)估子宮骶韌帶張力，在骶韌帶和同側(cè)輸尿管之間以超聲刀剪開(kāi)盆腔后腹膜，為避免損傷，可向同側(cè)盆壁方向推開(kāi)輸尿管，將子宮骶韌帶充分暴露，以骶骨岬下方約4 cm 為起始，1-0 Prolene 線連續(xù)縫合并拉緊子宮骶韌帶至同側(cè)陰道頂端，同法處理對(duì)側(cè)，將雙側(cè)骶韌帶對(duì)合縫緊，如存在道格拉斯陷凹明顯者，用可吸收線縫合陷凹周圍腹膜，閉合此陷凹，避免直腸疝發(fā)生；對(duì)照組實(shí)施單側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)，切除子宮后縫合陰道斷端，暴露陰道后穹隆，以0.9%生理鹽水注入陰道直腸間隙，形成水墊后切開(kāi)陰道后壁，鈍、銳性分離陰道直腸間隙，充分分離右側(cè)骶棘韌帶，將陰道頂端骶韌帶附著處縫合固定于右側(cè)骶棘韌帶中間部位，連續(xù)縫合陰道后壁。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組手術(shù)3 個(gè)月后盆底肌電生理指標(biāo)變化情況，其中盆底肌電生理指標(biāo)包括：盆底肌電壓和盆底肌Ⅰ類纖維及盆底?、蝾惱w維肌力；②比較兩組術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)及手術(shù)3 個(gè)月后盆底功能障礙問(wèn)卷調(diào)查表（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）[6]變化，盆底功能評(píng)估以PFDI-20 進(jìn)行，主要針對(duì)盆腔、直腸和膀胱等功能進(jìn)行綜合評(píng)定，共計(jì)20 項(xiàng)，每頊分值為1～5 分，總分20～100 分，分值越高，說(shuō)明受試者盆底功能越差；③比較兩組手術(shù)3 個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，其中尿動(dòng)力指標(biāo)包括最大尿流量和最大逼尿肌壓力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)3 個(gè)月后盆底肌電生理指標(biāo)的比較

手術(shù)3 個(gè)月后，觀察組盆底肌電壓水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組盆底?、耦惱w維及盆底?、蝾惱w維肌力均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組手術(shù)3 個(gè)月后盆底肌電生理指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)3 個(gè)月后盆底肌電生理指標(biāo)的比較（±s）

組別盆底肌電壓（μV）Ⅰ類纖維肌力（級(jí)）Ⅱ類纖維肌力（級(jí)）觀察組對(duì)照組t 值P 值12.2±1.1 6.7±0.5 28.788<0.001 4.5±0.6 3.4±0.2 11.000<0.001 4.5±0.4 3.3±0.2 16.971<0.001

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)及手術(shù)3 個(gè)月后PFDI-20 評(píng)分的比較

術(shù)前兩組的PFDI-20 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后出院時(shí)及手術(shù)3 個(gè)月后，兩組的PFDI-20 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組的PFDI-20 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)及手術(shù)3 個(gè)月后PFDI-20 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)及手術(shù)3 個(gè)月后PFDI-20 評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

組別術(shù)前術(shù)后出院時(shí)手術(shù)3 個(gè)月后觀察組對(duì)照組t 值P 值85.5±2.6 85.6±2.5 0.175 0.861 58.5±1.7a 66.3±2.3a 17.248<0.001 32.3±0.3a 46.9±1.1a 80.986<0.001

2.3 兩組患者手術(shù)3 個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的最大尿流量和最大逼尿肌壓力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組手術(shù)3 個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)3 個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

1 cmH2O=0.098 kPa

組別最大尿流量（mL/s）最大逼尿肌壓力（cmH2O）觀察組對(duì)照組t 值P 值12.8±1.5 8.5±0.8 15.997<0.001 16.6±2.2 12.9±1.6 8.602<0.001

3 討論

中盆腔缺陷所致子宮甚至陰道穹窿脫垂，主要是因?yàn)榕桦鯊埩档蚚7]，受重力及腹盆腔壓力等影響而導(dǎo)致子宮、陰道穹隆下移，子宮主韌帶復(fù)合體及宮骶韌帶張力喪失所致[8]，此疾病好發(fā)于中老年女性，對(duì)其生活質(zhì)量及心理均造成嚴(yán)重負(fù)面影響，且本病有顯著的年輕化趨勢(shì)[9]。手術(shù)治療為首選，以往傳統(tǒng)術(shù)式包括曼氏手術(shù)、陰式全子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等[10]。有研究顯示[11]，單純的子宮切除術(shù)不但無(wú)法提高盆底功能還因手術(shù)等改變解剖結(jié)構(gòu)而進(jìn)一步加重盆底功能障礙，甚至出現(xiàn)尿失禁、尿路梗阻等。楊莉等[12-13]均通過(guò)腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)進(jìn)行治療，有效保持盆底支持解剖結(jié)構(gòu)的完整性，且具有微創(chuàng)治療效果，提示其有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

針對(duì)中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹窿脫垂患者，本研究觀察組實(shí)施腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)，相對(duì)于單側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)，比較兩組手術(shù)3 個(gè)月后盆底肌電生理指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組盆底肌電壓水平高于對(duì)照組，盆底?、耦惱w維及盆底?、蝾惱w維肌力均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示針對(duì)中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂患者，行腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)治療，能更好地促進(jìn)盆底肌張力恢復(fù)，改善盆底功能。此結(jié)果與張俊等[14]研究結(jié)論相一致。本研究比較兩組術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)及手術(shù)3 個(gè)月后的PFDI-20 評(píng)分，結(jié)果顯示，術(shù)后出院時(shí)及手術(shù)3 個(gè)月后，兩組的PFDI-20 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組的PFDI-20 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示針對(duì)中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂患者，行腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)治療，可有效地緩解盆底功能障礙引起的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。陸寶明等[15]亦認(rèn)為，針對(duì)中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂患者，行腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)治療，對(duì)改善患者盆底功能有重要意義。最后比較兩組手術(shù)3 個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個(gè)月觀察組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中最大尿流量最大逼尿肌壓力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示針對(duì)中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂患者，行腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)治療，對(duì)改善患者尿路動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者泌尿系統(tǒng)功能有重要意義。其結(jié)果與趙婷婷[17]的結(jié)果相符。

以往研究證實(shí)[17]，針對(duì)中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂者，實(shí)施單純子宮切除，術(shù)后盆底功能障礙甚至有加重趨勢(shì)。而應(yīng)用子宮骶骨固定術(shù)則其技術(shù)雖簡(jiǎn)單，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且需要術(shù)中解剖神經(jīng)、血管等，容易出現(xiàn)副損傷。經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)則手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，且臨床效果欠理想。本研究觀察組使用的腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)，利用子宮骶韌帶解剖位置及對(duì)子宮堅(jiān)固固定的懸吊作用，利用其為重建支撐點(diǎn)，更好地減少術(shù)后腸膨出發(fā)生，結(jié)合陰道后壁連續(xù)縫合，進(jìn)一步提高筋膜張力，尤其針對(duì)陰道后壁解剖結(jié)構(gòu)不完整者具有更理想的臨床價(jià)值，其有效地杜絕了術(shù)后陰道后穹隆的膨出，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，確保臨床治療效果[18]。

綜上所述，對(duì)于中盆腔缺陷者實(shí)施腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)，可提高盆底肌張力，改善盆底功能障礙臨床癥狀，提高泌尿系統(tǒng)功能。