徐新明 胡關(guān)勇 程珍泉

江西省樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江西樂(lè)平 333300

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）在脊柱外科領(lǐng)域?qū)儆诔Ｒ?jiàn)性疾病，常規(guī)行保守治療若無(wú)效者，需及時(shí)施以手術(shù)治療。腰椎后路椎板開(kāi)窗術(shù)為傳統(tǒng)的LDH 治療術(shù)式，是在完全或部分暴露椎板的情況下，對(duì)其予以切除，并將髓核摘除的過(guò)程，其目的是為實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)根與硬膜囊的減壓效果。但因術(shù)中對(duì)椎旁肌肉、韌帶組織等的暴露較多，損傷較大，術(shù)后瘢痕粘連的風(fēng)險(xiǎn)較高，且有殘留腰痛的可能性[1-2]。經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)是在微創(chuàng)化腔鏡技術(shù)發(fā)展下應(yīng)運(yùn)而生的，術(shù)中對(duì)于皮膚及皮下等組織的破壞較小，經(jīng)由安全工作通道直達(dá)突出目標(biāo)位置予以髓核摘除，進(jìn)而達(dá)到減壓目的，具創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效佳、恢復(fù)快等突出優(yōu)勢(shì)，備受青睞[3-4]。本研究選取江西省樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的60 例LDH 患者作為研究對(duì)象，就后路椎板開(kāi)窗術(shù)與經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡在LDH中的實(shí)踐操作及效果展開(kāi)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月江西省樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的60 例LDH 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30 例）與研究組（30 例）。對(duì)照組中，男19 例，女11 例；年齡18～57歲，平均（36.88±2.15）歲；發(fā)病時(shí)間3～90 個(gè)月，平均（21.34±3.25）個(gè)月；病變節(jié)段：L4/L5共17 例，L5/S1共13 例。研究組中，男18 例，女12 例；年齡19～59 歲，平均（37.02±2.41）歲；發(fā)病時(shí)間3～89 個(gè)月，平均（20.94±3.08）個(gè)月；病變節(jié)段：L4/L5共16 例，L5/S1共14 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者表征及影像學(xué)資料予以L(fǎng)DH 確診，并伴明顯腰腿部癥狀；②患者經(jīng)正規(guī)保守治療已超3 個(gè)月，無(wú)明顯效果；③患者對(duì)本研究知情同意，且簽署知情同意書(shū)；④患者無(wú)溝通、交流障礙，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為多節(jié)段LDH，且有明確腰椎不穩(wěn)；②病變節(jié)段因多種因素極度狹窄；③患者有血友病等手術(shù)禁忌。

1.2 方法

研究組患者采用經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡?；颊呷「┡P位，將腹部懸空，經(jīng)由脊椎旁側(cè)入路。于C 臂機(jī)透視下確定穿刺途徑線(xiàn)，即圍繞病變節(jié)段下位椎體，以其上關(guān)節(jié)突尖部頂點(diǎn)連接椎體后緣正中點(diǎn)這一條線(xiàn)，將其正位、側(cè)位及其相交點(diǎn)予以標(biāo)注，作為穿刺點(diǎn)。取10 mL 濃度為1%的利多卡因?qū)嵤┚植拷?rùn)麻醉，包括上關(guān)節(jié)尖部周邊。經(jīng)由透視引導(dǎo)，將12G 穿刺針實(shí)施穿刺，直至目標(biāo)點(diǎn)，將針芯予以拔出，隨后經(jīng)由穿刺針予以導(dǎo)絲置入，拔除穿刺針，制作0.7～1 cm切口。將3 級(jí)導(dǎo)桿、擴(kuò)張?zhí)坠?，連同相應(yīng)環(huán)鋸沿導(dǎo)絲置入，針對(duì)上關(guān)節(jié)突前外側(cè)部分骨質(zhì)進(jìn)行切除及擴(kuò)大，施以椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。將工作管道置入，并將椎間孔鏡放入，行鏡下操作。取不同型號(hào)髓核鉗與咬切鉗將椎管內(nèi)硬膜囊、椎間盤(pán)髓核及神經(jīng)根等組織顯露，針對(duì)突出的髓核組織碎塊進(jìn)行摘除，并探查神經(jīng)根周邊，同時(shí)予以松解，對(duì)于出血情況予以低溫雙極射頻止血，同時(shí)行椎間盤(pán)射頻消融、纖維環(huán)撕裂口皺縮成形術(shù)。最后確認(rèn)硬膜囊、神經(jīng)根回落至椎間盤(pán)方向，神經(jīng)根周邊已充分減壓，且硬膜囊呈良好自主搏動(dòng)，縫合切口，術(shù)畢。

對(duì)照組患者采用后路椎板開(kāi)窗術(shù)手術(shù)。予以患者硬膜外麻醉或是行以全麻，術(shù)前經(jīng)C 型臂予以病變間隙確定。制作5 cm 左右后正中切口，將皮膚及肌肉組織逐層分離，充分顯露及剝離關(guān)節(jié)突、椎板。注意保護(hù)椎間隙，勿讓剝離子、電刀進(jìn)入，顯露神經(jīng)根、硬膜囊，牽開(kāi)神經(jīng)根，實(shí)施退變椎間盤(pán)髓核組織切除，并針對(duì)側(cè)隱窩予以擴(kuò)大，松解處于粘連、卡壓狀態(tài)的神經(jīng)根。留置引流管，縫合切口。術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間等。②記錄兩組患者術(shù)后2 個(gè)月的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括硬脊膜損傷、切口感染及神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏等。③比較兩組患者術(shù)后3 個(gè)月的手術(shù)效果。術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行兩組患者的手術(shù)效果評(píng)定?；颊叩南嚓P(guān)癥狀與體征均呈消失狀，可恢復(fù)原有工作節(jié)奏，視為優(yōu)；患者的相關(guān)癥狀與體征呈基本消失狀，偶有勞累后下肢酸脹與腰痛感，可恢復(fù)原工作，視為良；患者的相關(guān)癥狀與體征大幅改善，有輕度腰痛、下肢不適感遺留，需減輕原工作量，此為可；未及以上標(biāo)準(zhǔn)，視為差[5-6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者手術(shù)前后的疼痛情況和腰椎功能障礙情況。術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月，對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）與Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）測(cè)評(píng)，其中VAS 分值范圍為0～10 分，ODI 分值范圍為0～50 分。VAS 及ODI 評(píng)分均為分值越低，患者的效果越理想，即VAS 分值越低，表示患者的疼痛越輕；ODI 分值越低，表明患者的腰椎功能障礙越輕微[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

研究組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值3.96±1.18 0.86±0.12 14.315＜0.001 49.59±7.45 28.49±2.39 14.771＜0.001 76.84±8.19 61.27±2.58 9.932＜0.001 8.56±3.22 4.87±1.21 5.876＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后2 個(gè)月，研究組發(fā)生神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏和硬脊膜損傷各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（2/30）；對(duì)照組發(fā)生神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏2 例、切口感染4 例、硬脊膜損傷2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%（8/30）。研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.3 兩組患者手術(shù)效果的比較

術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)效果的比較[n（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)前后VAS 與ODI 評(píng)分的比較

兩組患者手術(shù)前后的VAS 與ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的VAS及ODI 評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 與ODI 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 與ODI 評(píng)分的比較（分，±s）

組別VAS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t 值對(duì)照組（n=30）6.54±1.09 1.47±0.22 24.97P 值ODI 評(píng)分術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t 值P 值研究組（n=30）t 值P 值6.37±1.15 0.588 0.559 1.49±0.25 0.329 0.7433 22.712＜0.001＜0.001 49.37±3.22 49.41±3.03 0.050 0.961 18.34±4.23 16.85±3.28 1.525 0.133 31.970 39.938＜0.001＜0.001

3 討論

針對(duì)LDH，在行傳統(tǒng)后路椎板開(kāi)窗術(shù)時(shí)，需對(duì)其骶棘肌予以廣泛剝離，并需對(duì)部分椎板、小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部等進(jìn)行切除，相對(duì)的術(shù)后臥床及住院時(shí)間更久，可對(duì)患者的生活與勞作產(chǎn)生較為長(zhǎng)久的影響，且增加了術(shù)后切口感染、神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏等的并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)期醫(yī)源性椎管粘連狹窄、腰椎失穩(wěn)等的風(fēng)險(xiǎn)亦較高。而且，行二次翻修手術(shù)的難度及創(chuàng)傷均較大[9-11]。伴隨微創(chuàng)理念于外科領(lǐng)域的推廣與深化，微創(chuàng)器械及相關(guān)技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡漸漸獲得脊柱科醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者手術(shù)前后的VAS 與ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的VAS 及ODI 評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示兩種術(shù)式均可達(dá)到良好的手術(shù)效果，改善LDH 患者的疾病癥狀。本研究結(jié)果也顯示，研究組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡的微創(chuàng)性特性，相較傳統(tǒng)手術(shù)可減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，更易于控制并發(fā)癥率。經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡所用為局部麻醉，可更好與患者互動(dòng)，及時(shí)獲取其疼痛信息，并進(jìn)行通道角度、機(jī)械操作深度的調(diào)整，可最大程度降低對(duì)神經(jīng)根造成損傷的可能性[15-17]。而且該術(shù)式是以工作通道的模式進(jìn)行的髓核摘除，大幅度減輕了對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷，不會(huì)對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成破壞的同時(shí)，對(duì)于椎旁肌、軟組織等亦無(wú)損傷。且內(nèi)鏡直視狀態(tài)下，施術(shù)者更易辨清髓核組織，解除致痛物質(zhì)，收縮撕裂纖維環(huán)，從而加速腰椎功能的恢復(fù)[18-20]。

綜上所述，后路椎板開(kāi)窗術(shù)與經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡在LDH 患者中具有相近的手術(shù)療效，但后者對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，可為首選。