歐光信 李文虎 李義強 鐘小兵 何國雄 胡爭波 方 曄 顏琳力

廣東省韶關市第一人民醫(yī)院脊柱骨病科，廣東韶關 512000

目前臨床主要根據(jù)腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）患者受累部位及程度酌選擇治療方式，對于腰5/骶1椎LDH 主要采用椎板間入路手術進行治療，可有效改善患者腰痛癥狀[1]。常用術式中經皮內鏡下椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）不去除骨質，對患者骨性結構損傷較小，但由于骨性減壓效果較差且操作視野受限明顯，手術過程易擠壓患者神經根，增加術后神經根水腫及麻痹等并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者預后質量[2]。隨著臨床神經外科微創(chuàng)技術的進步，全內鏡下椎板開窗椎間盤摘除術（endoscopic fenestration of intervertebral disc，ENDO-LOVE）逐漸應用于LDH 的臨床治療中，ENDO-LOVE 技術不僅復制了傳統(tǒng)椎板開窗椎間盤摘除術（discectomy by fenestration of vertebral lamina，LOVE）的優(yōu)點，而且具有創(chuàng)傷更小、恢復更快、出血更少、視野更清晰、恢復更快的優(yōu)勢[3-4]。但目前臨床關于ENDO-LOVE 技術在腰5/骶1椎LDH 患者中的應用鮮見報道，故本特此展開分析，以對比脊柱內鏡ENDO-LOVE 與PEID 手術治療腰5/骶1椎LDH 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經韶關市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2017年5月—2020年1月韶關市第一人民醫(yī)院119 例腰5/骶1椎LDH 患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組（60 例）和對照組（59 例）。對照組中，男34 例，女25 例；年齡47～68 歲，平均（51.46±3.85）歲；病程1～16月，平均（6.28±3.16）月；體重指數(shù)（body mass index，BMI）20～32 kg/m2，平均（23.16±3.53）kg/m2。研究組中，男34 例，女26 例；年齡47～69 歲，平均（51.57±3.76）歲；病程2～18月，平均（6.38±3.02）月；BMI 19～31 kg/m2，平均（22.67±3.45）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知悉詳情并自愿簽署同意書。

納入標準：①符合《腰椎間盤突出癥的康復治療中國專家共識》[5]中LDH 診斷標準；②符合PEID 與ENDO-LOVE 手術指征[4]；③病變節(jié)段為腰5/骶1椎；④經影像學檢查且資料完整。排除標準：①腰5 椎體峽部裂；②原發(fā)性脊柱畸形；③存在腰椎手術史；④骨質疏松；⑤存在急慢性感染；⑥凝血功能紊亂；⑦依從性差；⑧多節(jié)段病變。

1.2 方法

兩組除手術方式差異外其余治療措施均相同。

1.2.1 對照組 接受PEID 手術治療。術前C 臂透視，劃出腰5 及骶1 雙側椎弓根體表標志及腰5/骶1椎間隙水平線及棘突正中線，然后在棘突旁開0.5～1.0 cm處用麻醉針進行穿刺定位，C 臂透視位置滿意，做一約1.0 cm 的手術切口，放入鉛筆頭，用鉛筆頭探查腰5 椎板的下緣及骶1 椎板的上緣并予以鈍性剝離，后將鉛筆頭放入椎板間隙內，不突破黃韌帶，C 臂透視見位置準確，下工作套管，將內鏡放入工作套管，直視下用藍鉗去除部分黃韌帶及硬膜外脂肪，暴露骶1 神經根，用射頻電極在神經根的外側予預止血，用工作套管將神經根牽向內側，將突出的椎間盤予以取出。然后進入神經根的腋下，通過工作套管輕柔的旋轉將硬膜牽向內側，暴露下方的椎間盤，探查肩上及腋下，避免遺漏。應用射頻止血，射頻消融椎間盤破口的纖維環(huán)，予以修整成形，確認內鏡下術區(qū)局部無出血后，拆除內鏡系統(tǒng)，縫合切口。術后第2 天可予佩戴腰圍起床活動，術后6 周開始逐步行腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 研究組 接受ENDO-LOVE 手術治療。期手術步驟均與對照組相同，在以鉛筆頭探查腰5 椎板并鈍性剝離后，將鉛筆頭放入椎板間隙內且不突破黃韌帶，C 臂透視見位置準確，下外套管，接著放入7.5 mm的環(huán)鋸，然后將內鏡放入環(huán)據(jù)內，找出腰5椎板的下緣，腰5 椎板下緣向后外成角，然后用可視環(huán)據(jù)予以切除腰5 椎板的下緣及下關節(jié)突的內側部分，除第1 鋸外每鋸要環(huán)取骨質占據(jù)環(huán)鋸70%以上，以便于取出。直到骨塊同環(huán)鋸共同旋轉表示骨塊已環(huán)取成功，根據(jù)壓迫范圍及椎板的形態(tài)確定去除的骨質范圍，一般至腰5 椎體黃韌帶的止點。然后將黃韌帶予以部分去除，暴露骶1 神經根，此時在骶1 神經根的肩上將突出的椎間盤予以取出，并探查肩上及腋下，避免遺漏。應用射頻止血，射頻消融椎間盤破口的纖維環(huán)，予以修整成形，確認內鏡下術區(qū)局部無出血后，拆除內鏡系統(tǒng)，縫合切口；術后指導同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組治療前后不同時間的疼痛感、炎癥指標、腰椎功能及術后并發(fā)癥。

①術后疼痛感[6]：分別于患者術后1、2、3、24、48 h采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術后主觀疼痛感，總分10 分，分值越高提示疼痛越劇烈。②炎癥指標：手術前1 d 與手術后10 d采集患者外周空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用雙抗夾心免疫化學發(fā)光法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT），采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（Creactive protein，CRP），試劑由青島漢唐生物科技公司生產。③腰椎功能[7]：術前1 d 與術后1 個月采用日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese orthopaedic association，JOA）評分評價患者腰椎功能，該評價系統(tǒng)包含上肢（4 分）、下肢（4 分）、感覺（6 分）及膀胱功能（3 分），分值越高提示腰椎功能越正常。④術后并發(fā)癥：比較兩組術后1 個月內神經損傷、線結反應、切口出血、神經根麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間VAS 評分的比較

研究組術后3、24 h 的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后1、2、48 h 的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后2、3、24 和48 h 的VAS 評分均高于本組術后1 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后各時間VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者術后各時間VAS 評分的比較（分，±s）

與本組術后1 h 比較，aP＞0.05

組別例數(shù) 術后1 h 術后2 h 術后3 h 術后24 h 術后48 h研究組對照組t 值P 值60 59 2.63±1.12 2.79±1.20 0.616 0.539 3.42±1.12a 3.59±0.93a 0.741 0.461 4.27±0.45a 4.56±0.62a 2.884 0.020 4.38±0.47a 4.79±0.55a 3.576 0.001 3.59±0.94a 3.50±1.08a 0.397 0.693

2.2 兩組患者手術前后炎癥指標的比較

術前1 d，兩組的PCT、TNF-α、CRP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后10 d，研究組的CRP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后10 d，兩組的PCT、TNF-α 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后炎癥指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后炎癥指標的比較（±s）

組別PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）研究組（n=60）術前1 d術后10 d t 值P 值對照組（n=59）術前1 d術后10 d t 值P 值1.68±0.41 2.01±0.35 4.560 0.000 750.25±36.61 928.52±48.33 6.793 0.000 34.76±3.81 39.52±7.32 3.486 0.012 t 術前1 d 組間比較值P 術前1 d 組間比較值t 術后10 d 組間比較值P 術后10 d 組間比較值1.73±0.45 1.90±0.33 4.135 0.000 0.610 0.543 1.445 0.153 746.37±29.52 925.75±39.58 5.537 0.000 0.546 0.586 0.280 0.781 35.12±3.76 42.36±6.14 3.135 0.016 0.498 0.619 3.897 0.001

2.3 兩組患者手術前后腰椎功能的比較

術前1 d，兩組的JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，研究組的上肢、感覺功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1個月，下肢、膀胱評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后腰椎功能的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術前后腰椎功能的比較（分，±s）

組別上肢感覺下肢膀胱研究組（n=60）術前1 d術后1 個月t 值P 值對照組（n=59）術前1 d術后1 個月t 值P 值2.13±0.75 3.13±0.52 4.130 0.000 4.56±0.52 5.56±0.42 5.220 0.000 3.42±0.31 3.47±0.29 4.569 0.000 2.13±0.27 2.27±0.31 4.267 0.000 t 術前1 d 組間比較值P 術前1 d 組間比較值t 術后1 個月組間比較值P 術后1 個月組間比較值2.05±0.68 2.76±0.63 4.236 0.000 0.610 0.543 3.513 0.001 4.59±0.45 5.07±0.56 4.864 0.000 0.338 0.736 5.434 0.000 3.45±0.28 3.43±0.32 4.137 0.000 0.556 0.579 0.718 0.474 2.20±0.31 2.24±0.35 4.058 0.001 1.320 0.189 0.498 0.620

2.4 兩組患者術后1 個月并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

LDH 主要以腰椎間盤髓核、軟骨板、纖維環(huán)等退變性病變?yōu)榛蚣股窠浉鶋浩葹樘卣?，患者常表現(xiàn)為持續(xù)性腰部疼痛、會陰感覺異常、下肢麻木或大小便障礙等癥狀，嚴重影響患者生活質量[8-9]。PEID 是治療腰椎LDH 的主要術式，但傳統(tǒng)PEID 手術并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中包括手術創(chuàng)傷、出血多、術后疼痛嚴重、術中腰背部肌肉損傷等，而且術中需要對軟組織進行廣泛剝離，易導致患者術后慢性腰背部疼痛[10-11]。隨著椎間孔鏡技術的快速發(fā)展及持續(xù)改進，椎間孔鏡技術已經成為治療腰椎LDH 的首要選擇，新型術式ENDOLOVE 具有視野清晰、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可對突出的椎間盤進行靶向減壓，同時對脊柱旁肌肉組織、椎板及其他結構具有保護作用，有助于減少患者術后相關并發(fā)癥[12-14]。但目前臨床缺乏PEID 與ENDO-LOVE 兩種技術在腰5/骶1椎LDH 治療中的研究文獻，本研究基于此展開分析。

感染是術后常見并發(fā)癥之一，臨床患者可表現(xiàn)為血清炎癥因子表達異常，PCT、TNF-α、CRP 等細胞因子均參與了人體炎癥反應，若機體存在急慢性炎癥均可導致這幾種細胞因子在血液中表達水平的上升[12-13，15]。研究結果顯示，術后10 d，研究組的CRP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組的PCT、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與聶鴻飛等[16]的研究基本一致。一方面證實了手術可增加患者感染風險，另一方面也表明ACDF 術后或可降低患者術后感染風險。此外，兩組患者術后2、3、24 和48 h 的VAS評分均高于本組術后1 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能是由于麻醉藥物作用效果較弱導致的疼痛加??；而研究組術后3、24 h 的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示PEID 與ENDOLOVE 對患者術后疼痛的影響輕微，并不會大幅增加患者疼痛感[17-18]。研究結果還顯示，術后1 個月，研究組的上肢、感覺功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與張磊等[19]的研究對應，表明ENDOLOVE 術后患者腰椎功能恢復效果更良好。分析其原因，這是由于傳統(tǒng)的PEID技術，由于小關節(jié)及終板骨質的遮擋，在用神經剝離子將神經根推開的過程中對神經根的擠壓，致術后感覺異常的發(fā)生率較高。而ENDO-LOVE 技術不磨除患者小關節(jié)，不破壞椎間關節(jié)及腰椎的穩(wěn)定性，無需行腰椎內固定術；且由于ENDO-LOVE 磨除了腰5 的上椎板及骶1 的下椎板及黃韌帶的起止點，不用再去破黃，直接可將黃韌帶揭開并予以切除，手術操作空間大，減少對神經根及硬膜的干擾，從而減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。但本研究受經費、人員及研究時間等的限制，存在樣本量較少、觀察時間過短的局限性，缺乏長期療效觀察指標，可能導致研究結果存在偏差，有待進一步展開系統(tǒng)研究。

綜上所述，ENDO-LOVE 與PEID技術治療腰5/骶1椎LDH 均具有良好療效，但相比之下ENDOLOVE 手術對患者神經根的損傷更小，有助于促進術后患者腰椎功能的恢復，值得進一步推廣普及。