江麗兵 黃 歡 沈 鋒 張國良 陳彬祺

南昌市第一醫(yī)院（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院）骨科，江西南昌 330000

足部潰瘍是足部外傷、糖尿病的常見并發(fā)癥之一，初期癥狀并不明顯，使得感染難以控制[1]。目前國

[基金項目]江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（202140039）

[作者簡介]江麗兵（1985-），男，江西進(jìn)賢人，碩士，研究方向：手外科、顯微外科內(nèi)外對于足部感染性潰瘍創(chuàng)面多以減壓清創(chuàng)輔以抗炎為主[2]，傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)手術(shù)多選擇游離皮瓣及帶蒂皮瓣以進(jìn)行修補(bǔ)，然而游離皮瓣術(shù)后外形臃腫，多需二次整形修復(fù)；帶蒂皮瓣供區(qū)損傷大，且容易發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端壞死，對于足部感染性潰瘍患者創(chuàng)面修復(fù)效果并不理想[3]。游離腓動脈穿支皮瓣至小腿外側(cè)以腓動脈供血，包含皮膚與薄層皮下組織的外側(cè)皮瓣，以此區(qū)域進(jìn)行足部潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)移植對患者損傷較小，且皮瓣相對較薄，無需二次修整，亦可恢復(fù)移植后皮瓣部分感知覺[4]。但相關(guān)足部小面積潰瘍創(chuàng)面修復(fù)報告較少，因此本研究旨在探討游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足部感染性潰瘍創(chuàng)面的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年10月南昌市第一醫(yī)院收治的60 例足部感染性潰瘍創(chuàng)面患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30 例）與治療組（30 例）。對照組中，男18 例，女12 例；年齡23～51歲，平均（37.11±7.53）歲；病程2～5 個月，平均（3.07±0.42）個月；足背潰瘍13 例，足側(cè)面潰瘍17 例；外傷后感染性潰瘍25 例，糖尿病足潰瘍5 例；潰瘍創(chuàng)面面積19～55 cm2，平均（27.31±6.84）cm2。治療組中，男16例，女14 例；年齡25～53 歲，平均（38.54±7.23）歲；病程1～3 個月，平均（2.13±0.47）個月；足背潰瘍15例，足側(cè)面潰瘍15 例；外傷后感染性潰瘍26 例，糖尿病足潰瘍4 例；潰瘍創(chuàng)面面積15～72 cm2，平均（28.54±7.32）cm2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《周圍血管疾病診斷與治療（精）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)者；②無精神障礙，能配合本次研究者；③患者均出現(xiàn)單純足部感染性潰瘍創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官疾病者；②精神疾病及認(rèn)知障礙者；③患側(cè)小腿后外側(cè)有外傷手術(shù)史；④患有免疫或血管系統(tǒng)疾病者；⑤無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷者等。

1.2 方法

兩組患者入院后取細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素進(jìn)行治療，并反復(fù)對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，直至創(chuàng)面新鮮，肉芽組織生長良好后再進(jìn)行創(chuàng)面修補(bǔ)。

對照組患者使用帶蒂皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修補(bǔ)，選取患者第一足趾皮瓣，以第指骨腓側(cè)邊緣為中心點，近側(cè)1.2～1.6 cm 作為旋轉(zhuǎn)點，在兩側(cè)足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)域選取與患肢足部創(chuàng)面大小相近的適宜皮瓣作為修補(bǔ)皮瓣來源；保留所選皮瓣上部指甲旁3 mm 以上的皮膚，下部選取不得超過足趾主要負(fù)重區(qū)；皮瓣切取深度在趾肌腱及趾骨表面，確保足底內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)與所切取皮瓣的連續(xù)性；為保證移植皮瓣存活率，游離皮瓣神經(jīng)及動脈時應(yīng)注意避免受損；皮瓣切取完成后，將帶蒂皮瓣移植至患者已進(jìn)行清創(chuàng)處理的潰瘍創(chuàng)面，固定后對供區(qū)及移植區(qū)域血管、神經(jīng)進(jìn)行搭配，并依據(jù)患者皮瓣已知情況決定是否開放血管及神經(jīng)蒂。

治療組患者使用游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)，并在手術(shù)進(jìn)行前進(jìn)行血常規(guī)、生化、動、靜脈彩超等相關(guān)檢查，皮瓣移植前均進(jìn)行創(chuàng)面清理，使創(chuàng)面新鮮化。手術(shù)操作：以患者小腿外側(cè)腓骨小頭與外踝連線為皮瓣設(shè)計軸線，使用多普勒定位進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記，依照創(chuàng)面大小及皮瓣設(shè)計裁剪覆布，并根據(jù)覆布樣式放大約10%確定皮瓣面積。根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，待麻醉生效后切開皮瓣后緣，沿筋膜深層向前分離，為防止分層影響皮瓣血運(yùn)，醫(yī)護(hù)人員可將深筋膜層連帶皮膚縫合固定數(shù)針。在術(shù)前標(biāo)記的穿支點附近尋找腓動脈穿支，并根據(jù)創(chuàng)面區(qū)域血管管徑尋找吻合血管，如穿支過于纖細(xì)，醫(yī)護(hù)人員可繼續(xù)延長切口尋找合適穿支。選定后保護(hù)好穿支血管蒂，切開皮瓣周圍皮膚并沿血管蒂向腓骨后上方分離解剖，暴露穿支起始處，游離穿支血管蒂留出足夠長度，結(jié)扎并切斷血管蒂以取下皮瓣?？p合皮瓣與創(chuàng)面區(qū)域皮緣，并牽開血管吻合出皮膚暴露血管以便于手術(shù)操作，腓動脈穿支動、靜脈與創(chuàng)面區(qū)域動、靜脈行端端吻合，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)行端側(cè)吻合。

兩組患者手術(shù)成功后均進(jìn)行抗感染、抗凝及抗痙攣干預(yù)，并密切監(jiān)視患者皮瓣血供情況，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)移植皮瓣周圍滲液情況更換無菌敷料；術(shù)后絕對臥床7 d，愈合期間患者需保持良好生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離煙酒等刺激物，并在3 周后進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均于術(shù)后12 個月進(jìn)行隨訪，比較兩組患者皮瓣恢復(fù)情況、皮瓣感覺功能、術(shù)前與術(shù)后12 個月足功能評分。①皮瓣恢復(fù)情況，分為優(yōu)、良、差3 個等級。優(yōu)：患者移植皮瓣色澤溫度接近正常，彈性柔軟，不懼冷；良：患者移植皮瓣色澤溫度接近正常，但彈性一般，觸摸感覺稍硬；差：患者移植皮瓣色澤暗淡，無彈性，觸摸感覺較硬且懼冷。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②皮瓣感覺功能，使用英國醫(yī)學(xué)研究會的感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者皮瓣感覺功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價[6]，分為S0～S4，S0：患者移植皮瓣區(qū)域無任何感覺；S1：患者移植皮瓣區(qū)域存在深痛覺；S2：患者移植皮瓣區(qū)域部分觸覺恢復(fù)，存在淺痛覺，兩點辨別絕較弱；S3：患者移植皮瓣區(qū)域觸覺恢復(fù)，存在淺痛覺且兩點辨別絕較強(qiáng)；S4：患者移植皮瓣區(qū)痛覺觸覺恢復(fù)，且感覺達(dá)到正常水平，同時兩點辨別均恢復(fù)正常。感覺功能評定S3 與S4，則為感覺功能恢復(fù)。③足功能評分，使用美國骨科足跺協(xié)會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）量表[7]評估兩組患者術(shù)前與術(shù)后12 個月足功能，包括疼痛、功能、足部活動、地面步行、前后活動等，總分100 分，得分越高代表患者足功能恢復(fù)越好。AOFAS 功能評分，即量表評分中的功能部分，滿分50 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣情況的比較

兩組的皮瓣恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后皮瓣恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者皮瓣感覺功能的比較

治療組皮瓣感覺功能恢復(fù)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后皮瓣感覺功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后足功能的比較

術(shù)前兩組AOFAS 評分及AOFAS 功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個月，兩組的AOFAS 評分及AOFAS 功能評分均高于術(shù)前，且治療組的AOFAS 評分及AOFAS 功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后足功能的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后足功能的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

組別AOFAS 評分術(shù)前術(shù)后12 個月AOFAS 功能評分術(shù)前術(shù)后12 個月治療組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值43.15±4.82 42.97±4.95 0.143>0.05 89.45±6.31a 62.54±5.34a 17.830<0.05 36.52±2.37 36.73±2.85 0.310>0.05 47.25±4.36a 42.15±3.98a 4.732<0.05

3 討論

由于前足生理結(jié)構(gòu)特點缺乏肌肉組織，以致足部外傷、糖尿病或傷后壓瘡均有可能導(dǎo)致足部組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面[8]。初期癥狀并不明顯，如不及時治療，嚴(yán)重者甚至需要截肢以切除壞死部位，嚴(yán)重影響患者日常生活[9]。目前國內(nèi)外對于足部感染性潰瘍患者多采取清創(chuàng)加之手術(shù)移植皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面，改善患者足部功能[10]。傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)手術(shù)多選擇游離皮瓣及帶蒂皮瓣以進(jìn)行修補(bǔ)，然而皮瓣修復(fù)解剖切取較為困難，常出現(xiàn)穿支無法帶入皮瓣或損傷穿支，手術(shù)難度較大；帶蒂皮瓣切取相對簡單，但對患者皮瓣供區(qū)損傷更大，且由于皮瓣蒂部臃腫，常容易出現(xiàn)皮瓣末端動脈壓力不足及靜脈回流不暢導(dǎo)致的皮瓣末端壞死，或二期手術(shù)修薄，對于足部感染性潰瘍患者創(chuàng)面修復(fù)效果并不理想[11]。

游離腓動脈穿支皮瓣以肌皮支作為皮瓣血供的主要來源，位于小腿外側(cè)，以該部位進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)不犧牲肢體主干血管，且解剖體位更加方便，供區(qū)位置隱蔽，患者損傷更小[12]。游離腓動脈穿支皮瓣既具有足背皮瓣優(yōu)點，且厚度更薄，克服了傳統(tǒng)皮瓣移植需二次修整的缺點，還攜帶有腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，使得皮瓣移植后依舊可以恢復(fù)部分感覺，克服傳統(tǒng)肌皮瓣移植的不足，一次性完成創(chuàng)面覆蓋。本研究結(jié)果顯示，兩組患者皮瓣恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示無論是帶蒂皮瓣或游離腓動脈穿支皮瓣均對足部感染潰瘍創(chuàng)面有較好的修復(fù)效果，與羅兆彪等[13]研究結(jié)果一致。同時結(jié)果顯示，治療組皮瓣感覺功能恢復(fù)率高于對照組（P<0.05），提示使用游離腓動脈穿支皮瓣對足部感染性潰瘍創(chuàng)面患者進(jìn)行創(chuàng)面修補(bǔ)能有效保障皮瓣血運(yùn)及主干血管功能正常，使患者移植皮瓣恢復(fù)效果更好，預(yù)后佳，與尹路等[14]研究結(jié)果一致。由于腓動脈穿支皮瓣攜帶有腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，進(jìn)行移植時與創(chuàng)面區(qū)域神經(jīng)端相吻合，移植成功后覆蓋部位感覺得以恢復(fù)且耐磨性能更高，本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后AOFAS 評分，AOFAS 功能評分均高于對照組（P<0.05），提示游離腓動脈穿支皮瓣對于足部感染性潰瘍創(chuàng)面患者修復(fù)重建效果更好，能有效回復(fù)患者足功能水平，與黃跟東等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足部感染潰瘍性創(chuàng)面患者血供可靠，厚薄適中，手術(shù)后感覺功能恢復(fù)效果較好，且預(yù)后佳，能有效恢復(fù)患者足功能水平，并創(chuàng)面修補(bǔ)潛力巨大，除足部潰瘍創(chuàng)面修補(bǔ)外還可應(yīng)用于其他創(chuàng)傷造成的創(chuàng)面修補(bǔ)，可進(jìn)一步深入挖掘，值得臨床推廣與應(yīng)用。