曾 勇 朱 楷 劉 煌

江西省宜春市人民醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，江西宜春 336000

我國肝炎的發(fā)生率在全世界都居于前列，已經成為我國嚴重公共衛(wèi)生問題。肝炎持續(xù)進展容易導致肝硬化，肝硬化患者肝臟合成凝血因子功能減退，凝血功能下降，且存在脾功能亢進表現，引起外周血紅細胞、白細胞、血小板集束減低，進而導致門脈高壓癥（portal hypertension，PHT）[1-2]。肝硬化PHT 患者接受手術治療在圍術期出血風險高，出血量大，且出血后止血難度大[3]。因此對于肝硬化PHT 患者，圍術期需要做好輸血工作，冷沉淀為新鮮冰凍血漿的精華，是新鮮冰凍血漿在4℃解凍后沉淀的白色絮狀物，屬于濃縮的凝血因子，包含Ⅷ因子、纖維蛋白原（fibrinogen，FBG）、血管性血友病因子（recombinant von Willebrand factor，vWF）、纖維結合蛋白（fibronectin，Fn）、XIII 因子等，臨床廣泛用于出血的治療，且證實有良好價值[4-5]。但用于肝硬化PHT 圍術期的研究不多，本研究以86 例患者為對象，探討冷沉淀在圍術期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年12月江西省宜春市人民醫(yī)院收治的86 例肝硬化PHT 患者作為研究對象，按照隨機抽簽法分為對照組（43 例）和觀察組（43例）。觀察組中，男25 例，女18 例，年齡42～68歲，平均（56.49±8.43）歲；病程2～7 h，平均（5.12±1.17）h；肝功能Child-Pugh 分級：A 級20 例，B 級15 例，C 級8 例。對照組中，男23 例，女20 例；年齡40～69 歲，平均（55.37±8.19）歲；病程1～7 h，平均（4.95±1.09）h；肝功能Child-Pugh 分級：A 級18 例，B 級16 例，C 級9例。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合肝硬化門脈高壓癥診斷標準[6]；②肝功能Child-Pugh 分級為A～C 級。A 級：5～6 分，手術危險度小，預后最好，1～2年存活率85%～100%；B 級：7～9 分，手術危險度中等，1～2年存活率60%～80%；C 級：≥10 分，手術危險度較大，預后最差，1～2年存活率35%～45%[7]；③擇期接受外科手術治療，術式相同；④患者知曉研究內容，簽署研究同意書。排除標準：①低血壓、低血糖；②輸注前已存在凝血功能障礙；③糖尿?。虎芷渌驅е碌拈T脈高壓癥。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師團隊實施肝硬化PHT手術治療，對照組圍術期給予滅活冰凍血漿、去白懸浮紅細胞等成分血；觀察組圍術期給予冷沉淀，成分血及冷沉淀均由江西省血液中心提供。每袋冷沉淀由200 mL 血漿制備，含Ⅷ因子80～100 U，纖維蛋白原250 mg，每袋含量20～30 mL。冷沉淀置于零下20℃保存，冷沉淀完成制備后，于1 h 內迅速凍結，使用前保持冰凍狀態(tài)，輕取輕放。ABO、Rh 血型使用時同時輸注，在37℃水浴中解凍后迅速輸注，每次輸注10～12 U，可按照圍術期血常規(guī)、凝血四項檢查結果、癥狀表現合理調節(jié)輸注劑量。

1.3 觀察指標

①凝血功能：分別在輸注前、輸注后24 h 測定兩組血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、FBG、D 二聚體（D-Dimer，D-D）水平。分別在輸注前、輸注后24 h收集患者靜脈血液4 mL 作為檢測標本，利用枸櫞酸鹽抗凝處理，離心處理后分離出血漿，利用血凝分析儀進行各指標水平的檢測。②比較兩組醫(yī)療費用、住院時間、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血功能的比較

觀察組與對照組輸注前PT、APTT、TT、FBG、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平低于組內輸注前，FBG水平高于組內輸注前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平均低于對照組，FBG 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組輸注前、輸注后24 h 凝血功能的比較（±s）

表1 兩組輸注前、輸注后24 h 凝血功能的比較（±s）

與本組輸注前比較，aP＜0.05

組別PT（s）APTT（s）TT（s）FBG（g/L）D-D（mg/dL）觀察組（n=43）輸注前輸注后24 h對照組（n=43）輸注前輸注后24 h 22.46±5.37 12.43±1.49a 61.42±12.39 28.46±6.35a 25.73±2.61 15.49±2.43a 0.75±0.23 2.89±0.24a 3.29±1.12 1.23±0.28a t 組間輸注前比較值P 組間輸注前比較值t 組間輸注后24 h 比較值P 組間輸注后24 h 比較值21.83±5.64 17.82±13.12a 0.530 0.597 2.677＜0.001 60.78±11.73 36.76±8.15a 0.246 0.806 5.268＜0.001 26.12±2.49 20.43±3.12a 0.709 0.480 8.191＜0.001 0.77±0.21 2.12±0.23a 0.421 0.675 15.190＜0.001 3.32±1.19 2.26±0.47a 0.120 0.905 12.346＜0.001

2.2 兩組醫(yī)療費用、住院時間、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量的比較

觀察組醫(yī)療費用、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者醫(yī)療費用、住院時間、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量的比較（±s）

表2 兩組患者醫(yī)療費用、住院時間、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量的比較（±s）

組別例數醫(yī)療費用（萬元）住院時間（d）24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量（U）觀察組對照組t 值P 值43 43 3.16±0.52 4.71±0.61 12.680＜0.001 12.43±3.82 18.45±4.24 6.917＜0.001 5.46±1.83 13.18±2.37 16.907＜0.001

3 討論

PHT 指的是由于不同原因引起門脈系統(tǒng)壓力升高表現出的一組臨床綜合征，不同原因導致的肝硬化是PHT 發(fā)生的主要病因。PHT 基本病理、生理特征為門脈系統(tǒng)血流受阻、血流量增加，門脈及其屬支血管內靜力壓升高同時出現側支循環(huán)形成?；颊吲R床會有腹水、食管胃靜脈曲張、食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性腦病等表現，其中EVB 是其中發(fā)生率最高的一類消化系統(tǒng)急腹癥，存在比較高的病死率，因此積極、有效地治療非常重要。肝硬化患者血小板減少，肝硬化合并PHT 患者血小板壽命縮短，脾臟部位血小板被破壞以及滯留增加[8]。研究發(fā)現，血小板免疫球蛋白等免疫因素也參與血小板的破壞過程[9]。由此可知，注重肝硬化合并PHT 患者凝血功能的改善非常重要。

冷沉淀可治療缺乏Ⅷ因子及纖維蛋白原而出血不止者，也可治療血友病，冷沉淀在融化后需要保證6 h 內輸完，且輸注速度不應低于200 mL/h。臨床當前也將冷沉淀用于手術后出血、嚴重外傷及彌散性血管內凝血等患者的替代治療，均顯示出滿意療效。PT是反映外源性凝血途徑（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等）的指標，PT的長短可將肝臟功能及外外源性凝血系統(tǒng)因子的儲備情況反映出來[10]。手術使PT 延長，表明外源性凝血功能儲備遭到消耗，機體可能有凝血過程[11]。APTT 則可以反映內源性凝血途徑，TT 主要可將機體纖溶狀況反映出來，D-D 是纖維蛋白的一個抗原決定簇，在X-低聚體中存在，在纖維蛋白降解產物中也存在，但在FBG 降解產物中不存在，D-D 水平升高提示機體凝血、纖溶過程活躍[12-13]。本研究結果顯示，觀察組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平均低于對照組，FBG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示圍術期應用冷沉淀可更有效改善患者輸注后24 h 凝血功能，分析是由于冷沉淀能迅速補充患者機體中缺乏的凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原，冷沉淀中的凝血因子Ⅰ是凝血共同途徑的效應分子，水平升高會加快內外源凝血途徑，還會強化血小板聚集，另外冷沉淀中的凝血因子Ⅷ可加快可溶性纖維蛋白向堅固的纖維蛋白轉化，從而起到止血效果。有研究顯示[14]，將冷沉淀用于外科手術播散性血管內凝血患者中，顯示血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶時間均有明顯縮短，用于治療時絕大多數患者在接受冷沉淀輸注半小時左右出血即得到明顯控制。本研究結果還顯示，觀察組醫(yī)療費用、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示圍術期應用冷沉淀可減少患者對去白細胞懸浮紅細胞的需求量，縮短住院時間，減輕患者醫(yī)療負擔。有研究顯示[15]，接受主動脈手術治療的患者圍術期接受冷沉淀治療，結果術中出血量明顯減少，術后住院時間明顯縮短，醫(yī)療費用也更少，結果與本研究一致。有研究提出，接受外科手術治療的患者圍術期如有播散性血管內凝血傾向，可選擇足量輸注同型冷沉淀，然后輸注適量懸浮紅細胞、適量新鮮冰凍血漿，這樣能迅速補充凝血因子，提高紅細胞攜氧能力，這樣可以最大程度控制臟器受損風險，提高治療成功率，還能節(jié)約血液資源[16]。

綜上所述，在肝硬化PHT 患者圍術期應用冷沉淀可改善患者凝血功能，減少醫(yī)療費用，縮短住院時間，值得推廣。