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        冷沉淀在肝硬化門脈高壓癥患者圍術(shù)期的應用效果

        2021-09-27 03:17:36
        中國當代醫(yī)藥 2021年24期
        關(guān)鍵詞:門脈圍術(shù)白細胞

        曾 勇 朱 楷 劉 煌

        江西省宜春市人民醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心,江西宜春 336000

        我國肝炎的發(fā)生率在全世界都居于前列,已經(jīng)成為我國嚴重公共衛(wèi)生問題。肝炎持續(xù)進展容易導致肝硬化,肝硬化患者肝臟合成凝血因子功能減退,凝血功能下降,且存在脾功能亢進表現(xiàn),引起外周血紅細胞、白細胞、血小板集束減低,進而導致門脈高壓癥(portal hypertension,PHT)[1-2]。肝硬化PHT 患者接受手術(shù)治療在圍術(shù)期出血風險高,出血量大,且出血后止血難度大[3]。因此對于肝硬化PHT 患者,圍術(shù)期需要做好輸血工作,冷沉淀為新鮮冰凍血漿的精華,是新鮮冰凍血漿在4℃解凍后沉淀的白色絮狀物,屬于濃縮的凝血因子,包含Ⅷ因子、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)BG)、血管性血友病因子(recombinant von Willebrand factor,vWF)、纖維結(jié)合蛋白(fibronectin,F(xiàn)n)、XIII 因子等,臨床廣泛用于出血的治療,且證實有良好價值[4-5]。但用于肝硬化PHT 圍術(shù)期的研究不多,本研究以86 例患者為對象,探討冷沉淀在圍術(shù)期的應用價值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2018年8月—2019年12月江西省宜春市人民醫(yī)院收治的86 例肝硬化PHT 患者作為研究對象,按照隨機抽簽法分為對照組(43 例)和觀察組(43例)。觀察組中,男25 例,女18 例,年齡42~68歲,平均(56.49±8.43)歲;病程2~7 h,平均(5.12±1.17)h;肝功能Child-Pugh 分級:A 級20 例,B 級15 例,C 級8 例。對照組中,男23 例,女20 例;年齡40~69 歲,平均(55.37±8.19)歲;病程1~7 h,平均(4.95±1.09)h;肝功能Child-Pugh 分級:A 級18 例,B 級16 例,C 級9例。兩組的年齡、性別等一般資料比較,差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:①符合肝硬化門脈高壓癥診斷標準[6];②肝功能Child-Pugh 分級為A~C 級。A 級:5~6 分,手術(shù)危險度小,預后最好,1~2年存活率85%~100%;B 級:7~9 分,手術(shù)危險度中等,1~2年存活率60%~80%;C 級:≥10 分,手術(shù)危險度較大,預后最差,1~2年存活率35%~45%[7];③擇期接受外科手術(shù)治療,術(shù)式相同;④患者知曉研究內(nèi)容,簽署研究同意書。排除標準:①低血壓、低血糖;②輸注前已存在凝血功能障礙;③糖尿?。虎芷渌?qū)е碌拈T脈高壓癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

        1.2 方法

        兩組患者均由同一組醫(yī)師團隊實施肝硬化PHT手術(shù)治療,對照組圍術(shù)期給予滅活冰凍血漿、去白懸浮紅細胞等成分血;觀察組圍術(shù)期給予冷沉淀,成分血及冷沉淀均由江西省血液中心提供。每袋冷沉淀由200 mL 血漿制備,含Ⅷ因子80~100 U,纖維蛋白原250 mg,每袋含量20~30 mL。冷沉淀置于零下20℃保存,冷沉淀完成制備后,于1 h 內(nèi)迅速凍結(jié),使用前保持冰凍狀態(tài),輕取輕放。ABO、Rh 血型使用時同時輸注,在37℃水浴中解凍后迅速輸注,每次輸注10~12 U,可按照圍術(shù)期血常規(guī)、凝血四項檢查結(jié)果、癥狀表現(xiàn)合理調(diào)節(jié)輸注劑量。

        1.3 觀察指標

        ①凝血功能:分別在輸注前、輸注后24 h 測定兩組血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、FBG、D 二聚體(D-Dimer,D-D)水平。分別在輸注前、輸注后24 h收集患者靜脈血液4 mL 作為檢測標本,利用枸櫞酸鹽抗凝處理,離心處理后分離出血漿,利用血凝分析儀進行各指標水平的檢測。②比較兩組醫(yī)療費用、住院時間、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量。

        1.4 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組凝血功能的比較

        觀察組與對照組輸注前PT、APTT、TT、FBG、D-D水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平低于組內(nèi)輸注前,F(xiàn)BG水平高于組內(nèi)輸注前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平均低于對照組,F(xiàn)BG 水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

        表1 兩組輸注前、輸注后24 h 凝血功能的比較(±s)

        表1 兩組輸注前、輸注后24 h 凝血功能的比較(±s)

        與本組輸注前比較,aP<0.05

        組別PT(s)APTT(s)TT(s)FBG(g/L)D-D(mg/dL)觀察組(n=43)輸注前輸注后24 h對照組(n=43)輸注前輸注后24 h 22.46±5.37 12.43±1.49a 61.42±12.39 28.46±6.35a 25.73±2.61 15.49±2.43a 0.75±0.23 2.89±0.24a 3.29±1.12 1.23±0.28a t 組間輸注前比較值P 組間輸注前比較值t 組間輸注后24 h 比較值P 組間輸注后24 h 比較值21.83±5.64 17.82±13.12a 0.530 0.597 2.677<0.001 60.78±11.73 36.76±8.15a 0.246 0.806 5.268<0.001 26.12±2.49 20.43±3.12a 0.709 0.480 8.191<0.001 0.77±0.21 2.12±0.23a 0.421 0.675 15.190<0.001 3.32±1.19 2.26±0.47a 0.120 0.905 12.346<0.001

        2.2 兩組醫(yī)療費用、住院時間、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量的比較

        觀察組醫(yī)療費用、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量少于對照組,住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

        表2 兩組患者醫(yī)療費用、住院時間、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量的比較(±s)

        表2 兩組患者醫(yī)療費用、住院時間、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量的比較(±s)

        組別例數(shù)醫(yī)療費用(萬元)住院時間(d)24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量(U)觀察組對照組t 值P 值43 43 3.16±0.52 4.71±0.61 12.680<0.001 12.43±3.82 18.45±4.24 6.917<0.001 5.46±1.83 13.18±2.37 16.907<0.001

        3 討論

        PHT 指的是由于不同原因引起門脈系統(tǒng)壓力升高表現(xiàn)出的一組臨床綜合征,不同原因?qū)е碌母斡不荘HT 發(fā)生的主要病因。PHT 基本病理、生理特征為門脈系統(tǒng)血流受阻、血流量增加,門脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高同時出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)形成?;颊吲R床會有腹水、食管胃靜脈曲張、食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)和肝性腦病等表現(xiàn),其中EVB 是其中發(fā)生率最高的一類消化系統(tǒng)急腹癥,存在比較高的病死率,因此積極、有效地治療非常重要。肝硬化患者血小板減少,肝硬化合并PHT 患者血小板壽命縮短,脾臟部位血小板被破壞以及滯留增加[8]。研究發(fā)現(xiàn),血小板免疫球蛋白等免疫因素也參與血小板的破壞過程[9]。由此可知,注重肝硬化合并PHT 患者凝血功能的改善非常重要。

        冷沉淀可治療缺乏Ⅷ因子及纖維蛋白原而出血不止者,也可治療血友病,冷沉淀在融化后需要保證6 h 內(nèi)輸完,且輸注速度不應低于200 mL/h。臨床當前也將冷沉淀用于手術(shù)后出血、嚴重外傷及彌散性血管內(nèi)凝血等患者的替代治療,均顯示出滿意療效。PT是反映外源性凝血途徑(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等)的指標,PT的長短可將肝臟功能及外外源性凝血系統(tǒng)因子的儲備情況反映出來[10]。手術(shù)使PT 延長,表明外源性凝血功能儲備遭到消耗,機體可能有凝血過程[11]。APTT 則可以反映內(nèi)源性凝血途徑,TT 主要可將機體纖溶狀況反映出來,D-D 是纖維蛋白的一個抗原決定簇,在X-低聚體中存在,在纖維蛋白降解產(chǎn)物中也存在,但在FBG 降解產(chǎn)物中不存在,D-D 水平升高提示機體凝血、纖溶過程活躍[12-13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平均低于對照組,F(xiàn)BG水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示圍術(shù)期應用冷沉淀可更有效改善患者輸注后24 h 凝血功能,分析是由于冷沉淀能迅速補充患者機體中缺乏的凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原,冷沉淀中的凝血因子Ⅰ是凝血共同途徑的效應分子,水平升高會加快內(nèi)外源凝血途徑,還會強化血小板聚集,另外冷沉淀中的凝血因子Ⅷ可加快可溶性纖維蛋白向堅固的纖維蛋白轉(zhuǎn)化,從而起到止血效果。有研究顯示[14],將冷沉淀用于外科手術(shù)播散性血管內(nèi)凝血患者中,顯示血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶時間均有明顯縮短,用于治療時絕大多數(shù)患者在接受冷沉淀輸注半小時左右出血即得到明顯控制。本研究結(jié)果還顯示,觀察組醫(yī)療費用、24 h 去白細胞懸浮紅細胞用量少于對照組,住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示圍術(shù)期應用冷沉淀可減少患者對去白細胞懸浮紅細胞的需求量,縮短住院時間,減輕患者醫(yī)療負擔。有研究顯示[15],接受主動脈手術(shù)治療的患者圍術(shù)期接受冷沉淀治療,結(jié)果術(shù)中出血量明顯減少,術(shù)后住院時間明顯縮短,醫(yī)療費用也更少,結(jié)果與本研究一致。有研究提出,接受外科手術(shù)治療的患者圍術(shù)期如有播散性血管內(nèi)凝血傾向,可選擇足量輸注同型冷沉淀,然后輸注適量懸浮紅細胞、適量新鮮冰凍血漿,這樣能迅速補充凝血因子,提高紅細胞攜氧能力,這樣可以最大程度控制臟器受損風險,提高治療成功率,還能節(jié)約血液資源[16]。

        綜上所述,在肝硬化PHT 患者圍術(shù)期應用冷沉淀可改善患者凝血功能,減少醫(yī)療費用,縮短住院時間,值得推廣。

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