李 樂

江西省撫州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江西撫州 344000

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)是一種微創(chuàng)型氣管切開手術(shù)，其可通過建立人工氣道清除氣管內(nèi)部的分泌物，具有操作簡便、安全性高等特點，可降低氣管切開的危險程度，部分ICU 患者可長期伴有不同程度的呼吸、意識功能障礙，且多數(shù)無法進行正常的氣道通暢及痰液引流，進而經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)可作為常用的治療手段，可給予患者氣管插管呼吸支持，避免出現(xiàn)呼吸衰竭等癥狀[1]。選擇合適的引導(dǎo)方式對患者預(yù)后尤為重要，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下可充分?jǐn)U張氣管，但其存在一定的出血風(fēng)險[2]。超聲引導(dǎo)下可對病灶進行有效探查，明確血管位置及分布，進而在ICU患者中應(yīng)用較為廣泛[3]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)與纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的60 例ICU 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）和試驗組（30 例）。對照組中，男17 例，女13 例；年齡43～76 歲，平均（63.71±5.50）歲；受傷至入院時間2～10 h，平均（7.20±1.53）h；疾病類型：腦出血15 例，急性心力衰竭5 例，重癥肺炎10 例；合并癥類型：高血壓10 例，糖尿病5例，冠心病6 例。觀察組中，男18 例，女12 例；年齡44～75歲，平均（64.01±5.37）歲；受傷至入院時間2～11 h，平均（7.32±1.49）h；疾病類型：腦出血14 例，急性心力衰竭7 例，重癥肺炎9 例；合并癥類型：高血壓8 例，糖尿病6 例，冠心病4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科ICU 指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)比較與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致的患者；②有明顯的氣管切開的手術(shù)指征者；③本研究均獲得患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神疾病者；②氣管位置異常對手術(shù)有影響者；③有凝血功能障礙者。本研究經(jīng)撫州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組接受纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)：常規(guī)消毒后進行局麻，插入纖支鏡（日本FUJINON FB-120S）后選擇合適穿刺點作一切口，將穿刺針刺入氣道后在纖維鏡下調(diào)整合適位置，并通過擴張器將氣管軟組織及氣管前壁進行逐層擴張，同時置入氣切套管，使用三通連接管連接呼吸機、患者及纖維鏡口。試驗組接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)：患者保持仰臥位，頭部后仰暴露氣管，使用便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，M5T）定位1/2 氣管環(huán)，局麻后于頸部橫向作一切口，使用套管針穿刺，通過超聲確定導(dǎo)絲及穿刺針位置，使用擴張器擴開切口，置入氣切套管，通過纖支鏡確認(rèn)套管位置。術(shù)后對兩組均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥。①統(tǒng)計并比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、拔管、切口愈合時間等相關(guān)指標(biāo)。②統(tǒng)計并比較兩組的術(shù)后出血、術(shù)中低氧血癥、氣管后壁損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=（術(shù)后出血+術(shù)中低氧血癥+氣管后壁損傷+切口溢痰）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

試驗組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、氣管插管氣囊漏氣例數(shù)均少于對照組，手術(shù)費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較

兩組的術(shù)后出血、術(shù)中低氧血癥、氣管后壁損傷、局部感染、切口溢痰及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)功能障礙、心功能不全等往往需要進行長時間的氣管插管，氣管切開術(shù)是一種外科常用的手術(shù)方式，臨床上可用于對呼吸功能衰竭、氣道阻塞等危重患者的急救，進而可作為ICU 患者氣管切開的主要方式，其主要通過將頸部氣管逐層切開后置入氣管套管進行氣管擴張，可使呼吸道保持通暢，改善正常通氣，同時引流下呼吸道的分泌物[5]。經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)作為一種血管穿刺的微創(chuàng)氣管切開技術(shù)，可減輕呼吸道阻力，增加有效通氣量，且其具有操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷較小等特點，但其操作存在一定的盲目性，定位缺乏準(zhǔn)確度，對部分患者造成造口無法一次性完成，進而可出現(xiàn)反復(fù)操作進而對患者的器官損傷程度增加。目前，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下可將穿刺針置于合適的氣道位置，對穿刺的位置和深度進行實時監(jiān)測，保證穿刺針、導(dǎo)絲以及擴張器等均處于氣管的中線部位，避免擴張器的使用對氣管后壁黏膜造成損傷，但支鏡對于氣管的定位缺乏準(zhǔn)確性，進而造成穿刺位置有所偏差，反復(fù)進行穿刺可對患者造成顱內(nèi)壓增高、二氧化碳等繼發(fā)性損傷，進而對周圍組織造成損傷，總體治療效果不理想[6-7]。

在經(jīng)皮氣管切開術(shù)中，通過使用套管針進行穿刺，過程中擴張鉗的擴張可因操作幅度較大進而對食管前壁等部位造成損傷，進而可能引發(fā)感染。超聲定位是一項簡便易行的操作，對于在觸診過程中存在定位困難等問題的患者亦可實施。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)通過選擇合適的線陣探頭可較為清晰地對解剖結(jié)構(gòu)進行展現(xiàn)，在實時條件下可對套管針刺入氣管的過程進行觀察，保證導(dǎo)絲的順利導(dǎo)入。通過術(shù)前的超聲探查可對病灶結(jié)構(gòu)進行全面了解，進而在此基礎(chǔ)上可明確穿刺點及進針深度，進而可減輕對周圍臟器功能的損傷，有利于加快患者術(shù)后的恢復(fù)進程[8]。同時可輔助確認(rèn)氣管插管的位置及插管拔出的合適距離，在操作過程中可避開頸部血管，于氣管的前壁進行擴張，可有效避免對氣管后壁造成的損傷，且手術(shù)切口較小，術(shù)后傷口的愈合時間較短，進而可避免手術(shù)操作對周圍組織造成損傷，對患者機體損傷程度較低，可促進患者術(shù)后病情恢復(fù)[9-10]。同時在實時的超聲引導(dǎo)下進行穿刺操作能夠?qū)M針的路徑進行確定，有效避開頸前的血管及組織，降低整體的穿刺難度，進而縮短手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、氣管插管氣囊漏氣例數(shù)均少于對照組，手術(shù)費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在治療ICU 患者過程中，定位較為準(zhǔn)確，可達(dá)到較高的穿刺率，進而可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及手術(shù)費用，進而對患者病情恢復(fù)有重要促進作用，且可減少醫(yī)療資源的不必要浪費，與李安慶等[11]的研究結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的穿刺可達(dá)到較為準(zhǔn)確的定位，可確定重要血管及組織的位置，進而最大程度上避免手術(shù)操作對患者周圍氣管的損傷及不必要的出血[12]。另外多數(shù)可做到一次性成功穿刺且無需進行后續(xù)的反復(fù)調(diào)整，同時可保證穿刺水平面正確合適，有效避免定位位置過高而引發(fā)的氣管狹窄等問題，降低術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生率[13-14]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)能夠為解剖結(jié)構(gòu)異常、狹窄氣道等多項問題提供較明確的指導(dǎo)，同時可進行有效精確地穿刺，避免發(fā)生氣囊漏氣等問題，整體應(yīng)用較好。本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)后出血、術(shù)中低氧血癥、氣管后壁損傷、切口溢痰及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)可有效改善ICU 患者預(yù)后，安全性高，與何許偉等[15]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在治療ICU 患者中的應(yīng)用效果較好，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，安全性高，進而可有效促進患者病情恢復(fù)，臨床上可通過增加樣本量對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用進行深入研究和臨床推廣。