詹 強(qiáng) 劉 晨 桑 杲 林飛進(jìn) 樓 毅 李小梅

新冠肺炎疫情自發(fā)生起已成為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，給全世界帶來了嚴(yán)重后果[1]，然而除預(yù)防隔離外，目前尚無(wú)特效藥可以治療。針對(duì)新冠肺炎的臨床診斷、診療手段，治療方案、藥物的選擇等正在加緊研究中[2-3]。根據(jù)目前疫情防控形勢(shì)，對(duì)醫(yī)學(xué)觀察期患兒中醫(yī)干預(yù)和日常防護(hù)需進(jìn)一步規(guī)范化。本研究擬探討益肺健脾推拿手法對(duì)新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒中醫(yī)證候積分、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病程的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2020 年2 月—2020 年3 月杭州市兒童醫(yī)院感染隔離病區(qū)、杭州市兒童醫(yī)院駐杭州市西溪醫(yī)院兒童隔離病區(qū)收治的新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒100例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各50例。所有患兒家屬自愿同意患兒參加本次研究，均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，審批號(hào)：（2020 年）倫審（臨研）第（05）號(hào)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》[4]中疑似及觀察病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）流行病學(xué)史：發(fā)病前2 周內(nèi)有疫區(qū)、周邊地區(qū)接觸史或新型冠狀病毒感染者接觸史。（2）臨床表現(xiàn)：①有呼吸道癥狀和（或）發(fā)熱；②X 線、CT 提示新冠肺炎或疑似新冠肺炎特征；③早期白細(xì)胞數(shù)降低或正常，亦可淋巴細(xì)胞數(shù)減少。滿足任意1 項(xiàng)流行病學(xué)史，同時(shí)滿足任意2 項(xiàng)臨床表現(xiàn)。如無(wú)明確流行病學(xué)史的，需滿足3 項(xiàng)臨床表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]（1）病名診斷：濕溫。主要表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)，身重疼痛，胸腹痞滿，面色淡黃，苔膩脈濡。（2）證候診斷：①濕邪郁肺：低熱、身熱不揚(yáng)或無(wú)明顯惡寒發(fā)熱，干咳咽痛，少痰，全身乏力，頭身困重，或氣促憋悶，脘痞，納差，大便溏薄。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑數(shù)或濡滑。②邪熱壅肺：惡寒發(fā)熱，干咳少痰，胸悶，口干不欲飲，腹脹，大便偏干，小便黃。舌紅，苔黃或黃膩，脈浮數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡0～15 歲。（2）醫(yī)院隔離觀察的患兒：①有直接或間接疫區(qū)接觸史，于定點(diǎn)醫(yī)院隔離觀察者；②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）病程在24h內(nèi)，且接受過新冠肺炎相關(guān)治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有典型新冠肺炎表現(xiàn)，出現(xiàn)全身癥狀者；（2）合并其他原發(fā)病，或有精神相關(guān)疾患者；（3）伴有可能干擾效應(yīng)指標(biāo)觀察、監(jiān)測(cè)與判斷的其他生理或病理狀況；（4）推拿部位皮損嚴(yán)重者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 凡符合以下1 項(xiàng)列為脫落病例：（1）未按照規(guī)定實(shí)施醫(yī)治，或無(wú)法判定療效；（2）資料不全導(dǎo)致無(wú)法判定療效、安全性；（3）產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥、不良反應(yīng)等，致使治療難以繼續(xù)（產(chǎn)生不良反應(yīng)者納入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)中）；（4）使用影響療效觀察的中西醫(yī)藥物或治療。退出/脫落病例，按照退出/脫落時(shí)療效納入療效判定。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）在治療過程中，病情出現(xiàn)變化，不符合初始診斷者；（2）在治療過程中出現(xiàn)其他接觸感染者；（3）在治療過程中不配合者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)西藥綜合治療，治療原則參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》[4]，采取病因治療及對(duì)癥支持治療，病毒感染以抗病毒為主，如流感病毒感染應(yīng)用奧司他韋；細(xì)菌感染應(yīng)用頭孢或青霉素類抗生素；非典型病原菌感染應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。對(duì)癥支持治療包括祛痰止咳定喘、平衡酸堿及電解質(zhì)紊亂、止瀉、抗過敏以及其他對(duì)癥處理。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益肺健脾推拿手法：（1）清天河水：操作者一手固定其手腕部，另一手用食、中二指螺紋面自腕橫紋中點(diǎn)直線式推往肘橫紋中點(diǎn)，共300 次；（2）退六腑：操作者一手持其手腕，另一手橈側(cè)三指之螺紋面自肘橫紋尺側(cè)筆直推向腕橫紋尺側(cè)，共300 次；（3）清肺經(jīng)：操作者一手固定其無(wú)名指，另一手以術(shù)者拇指螺紋面直推小兒無(wú)名指螺紋面，方向?yàn)橹讣馔葡蛑父较?，?00 次；（4）補(bǔ)脾經(jīng)：操作者一手固定其大指，另一手以施術(shù)者拇指旋推小兒大指螺紋面，共300 次。益肺健脾手法治療頻率為每天1 次。

兩組療程均為入院后至解除隔離出院，出院標(biāo)準(zhǔn)為體溫恢復(fù)正常3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)2 次呼吸道病原新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1 天）[6]。

2.2 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)證候積分：觀察兩組治療前后證候評(píng)分，參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定證候積分表，在治療前和療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)總分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（見表1）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：觀察治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)的改變。（3）病程：觀察對(duì)照組和治療組患兒住院天數(shù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。

表1 新冠肺炎中醫(yī)證候評(píng)分量表

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒一般資料比較治療組50例，男31例，女19例，年齡（4.23±3.15）歲。對(duì)照組50例，男29例，女21例，年齡（5.33±3.31）歲。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組患兒治療前證候評(píng)分總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后證候評(píng)分總積分均較前降低（P<0.05），治療組評(píng)分較對(duì)照組明顯改善（P<0.05），見表2。

表2 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒治療前后證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒治療前后證候評(píng)分比較（分，±s）

注：治療組予益肺健脾推拿手法+常規(guī)西醫(yī)綜合治療；對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)綜合治療；與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

3.3 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 兩組患兒治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均較前降低（P<0.05），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)較治療前無(wú)明顯改變（P>0.05）。兩組治療后組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（109/L，±s）

表3 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（109/L，±s）

注：治療組予益肺健脾推拿手法+常規(guī)西醫(yī)綜合治療；對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)綜合治療；與本組治療前比較，aP<0.05

3.4 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒病程比較 治療組患兒病程（3.76±2.21）天，對(duì)照組病程為（4.66±2.18）天，治療組病程較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.5 兩組新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒依從性評(píng)價(jià) 所有新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒治療期間均嚴(yán)格遵守隔離制度，無(wú)病例脫落。

4 討論

隨著中西醫(yī)研究的共同推進(jìn)，中西醫(yī)協(xié)同治療已在此次新冠肺炎疫情防治過程中發(fā)揮重要作用[8-9]。新冠肺炎歸屬中醫(yī)“疫病”范疇?！鹅`樞·百病始生》曰：“邪不能獨(dú)傷人，兩虛相得，乃客其形。”中醫(yī)認(rèn)為，小兒五臟嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，故外感“疫戾”之氣后正氣無(wú)力祛邪外出，表現(xiàn)出病情常不典型，癥狀多為輕淺的特點(diǎn)[10]?！端貑枴な緩娜菡摗窂?qiáng)調(diào)：“傷肺者，脾氣不守，胃氣不清。”該病病位以肺、脾為主。因此，新型冠狀病毒感染后患兒應(yīng)著力于恢復(fù)脾之健運(yùn)、肺之肅降功能，以鼓邪外出[11]?！缎核幾C直訣》曰：“小兒臟腑嬌嫩，易為傷動(dòng)”，“不可痛擊”，小兒形氣未充，五臟嬌嫩，不宜用猛藥、重藥，故本研究以益肺健脾小兒推拿法治之。

小兒益肺健脾推拿手法是面向杭州市新冠肺炎疫情期間兒童臨床醫(yī)學(xué)觀察病例，運(yùn)用中醫(yī)證候轉(zhuǎn)歸特征，并在前期成熟的小兒推拿技術(shù)基礎(chǔ)上，將手法與穴位相結(jié)合而創(chuàng)立。手法分為益肺、健脾兩大類。益肺手法包括清天河水、退六腑、清肺經(jīng)，可退熱疏風(fēng)、祛痰宣肺。清天河水解衛(wèi)、氣分之熱，清熱而不傷陰分；退六腑善治溫病熱入營(yíng)血證及臟腑郁熱；清肺經(jīng)能瀉熱清肺，化痰止咳。健脾手法包括補(bǔ)脾經(jīng)，脾為后天之本，氣血生化之源，“三清”后再旋推補(bǔ)脾以調(diào)之，既可防清瀉太過傷正，又可培土生金，健脾助運(yùn)化痰。兩者并用，通過益肺使脾復(fù)健運(yùn)，借助健脾令肺得宣肅，使氣血運(yùn)行暢達(dá)，臟腑功能調(diào)和，陰陽(yáng)和諧平衡，以扶正祛邪，促進(jìn)患兒康復(fù)，緩解臨床癥狀，縮短病程。且益肺健脾小兒推拿手法作為一種撫觸患兒皮膚的治療手段，如《素問·血?dú)庑沃酒匪疲骸靶螖?shù)驚恐……治之以按摩醴藥。”兼具心理安撫作用[12]，有助于穩(wěn)定小兒情緒，以提高醫(yī)患配合度及自身抗病能力。

《幼科釋謎》云：“凡病皆本乎陰陽(yáng)?！币娣谓∑⑿和颇檬址ㄘ灤┲嗅t(yī)“陰平陽(yáng)秘”思想[13-14]，在小兒特定部位行特定手法，以糾正患兒陰陽(yáng)偏頗狀態(tài)為目的，使其陰陽(yáng)、津液氣血、五臟六腑和諧，激發(fā)患兒自我修復(fù)和適應(yīng)能力，從而達(dá)到陰陽(yáng)平和而正氣存內(nèi)、邪不可干的治療目的。通過調(diào)和臟腑功能行扶正祛邪之用，以期提高醫(yī)學(xué)觀察期患兒機(jī)體免疫力，最終達(dá)到抗疫防病的目的。

本研究結(jié)果表明，治療組較對(duì)照組能夠更有效改善新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒中醫(yī)證候積分水平（P＜0.05），并且可以縮短病程（P＜0.05），而在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示在標(biāo)準(zhǔn)診療方案基礎(chǔ)上加用益肺健脾推拿手法，能在不影響標(biāo)準(zhǔn)診療方案療效發(fā)揮的前提下起到臨床緩解癥狀、縮短病程的作用。顯示小兒推拿在新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期患兒治療過程中的重要輔助作用，值得進(jìn)一步推廣。