嚴(yán)麗慧 謝利萍

B 族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是一種革蘭氏陽性球菌，正常寄居于女性生殖道及下消化道，屬于條件致病菌[1]。孕晚期感染GBS，可導(dǎo)致胎膜早破、產(chǎn)褥感染、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[2]。GBS 亦可導(dǎo)致新生兒感染，如新生兒肺炎、新生兒腦膜炎、新生兒敗血癥等，重者可導(dǎo)致新生兒死亡[3-4]。美國疾控中心2010 年制定了《圍產(chǎn)期B 族鏈球菌病預(yù)防指南》[5]，通過對(duì)孕35～37 周孕婦進(jìn)行GBS 篩查并積極預(yù)防性應(yīng)用抗生素，新生兒早發(fā)型GBS 感染率降低了約80%[6]。目前國內(nèi)還沒有充分重視GBS感染帶來的危害[7]，尚無統(tǒng)一的篩查及干預(yù)策略，故深入研究母嬰結(jié)局和GBS 感染的關(guān)系，進(jìn)行及時(shí)合理干預(yù)，對(duì)改善母嬰結(jié)局具有重要意義。本研究探討孕晚期GBS 感染對(duì)母嬰結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月—2020 年8 月在浙江省海寧市人民醫(yī)院住院分娩的孕婦846例，所有研究對(duì)象均早期進(jìn)行B 超檢查確認(rèn)孕周，并在孕35～37 周至我院產(chǎn)科門診進(jìn)行GBS 篩查，其中GBS培養(yǎng)陽性的59例孕婦為感染組（陰道拭子或肛拭子任意一項(xiàng)檢查陽性即認(rèn)為孕婦合并GBS 感染）[5]，GBS 培養(yǎng)陰性的787例孕婦為非感染組。同時(shí)對(duì)感染組和非感染組新生兒進(jìn)行GBS 檢測(cè)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（倫理批號(hào)：201811），同時(shí)符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)前檢查資料完整者；（2）孕婦均不存在腹部手術(shù)史；（3）獲得孕婦及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合本次研究活動(dòng)者；（2）存在認(rèn)知障礙或精神異常者；（3）其他病菌所致生殖道感染者；（4）合并糖尿病、高血壓、凝血功能異常等慢性疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 標(biāo)本采集 846例孕婦擦去外陰分泌物后，用無菌棉拭子插入陰道下1/3 處，旋轉(zhuǎn)1 周，取得陰道拭子，用另一個(gè)無菌棉拭子插入肛門，在肛門括約肌上2～3cm 處輕輕旋轉(zhuǎn)，取得肛拭子；在新生兒娩出時(shí)用無菌棉拭子取新生兒口鼻分泌物，獲得鼻咽拭子。取材后標(biāo)本放入無菌管內(nèi)立即送往微生物實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本采集嚴(yán)格按照美國疾控中心制定的《圍產(chǎn)期B族鏈球菌病預(yù)防指南（2010 版）》[5]執(zhí)行。

1.3.2 GBS 培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 采用細(xì)菌培養(yǎng)法：在無菌條件下直接將標(biāo)本接種于GBS 顯色平板（鄭州安圖生物工程有限公司），將平板置于37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中孵育24～48h，挑取培養(yǎng)基中出現(xiàn)的淺粉色或紅色可疑陽性菌落，將其接種于哥倫比亞血瓊脂平板，并將其置于37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中孵育18～24h。最后采用法國生物梅里埃全自動(dòng)微生物分析儀（型號(hào)：BioMerieux VITEK MS，VITEK 2 Compact）進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。藥物敏感性結(jié)果判讀采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)2016版中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213，所有質(zhì)控在控，所有操作嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4 版）》進(jìn)行[9]。

1.4 治療方法 感染組在破膜和（或）臨產(chǎn)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，參照《圍產(chǎn)期B 族鏈球菌病預(yù)防指南（2010 版）》[5]，首選青霉素或頭孢唑林抗生素，靜脈滴注直至分娩，對(duì)青霉素或頭孢菌素過敏者，按照藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素。

1.5 觀察指標(biāo)[5]（1）觀察孕婦GBS 感染率。（2）觀察兩組母嬰結(jié)局情況：孕婦妊娠結(jié)局主要包括胎膜早破、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血，新生兒異常情況主要包括早產(chǎn)、新生兒窒息、低出生體重兒、新生兒感染及新生兒肺炎。

1.5.1 宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]（1）孕婦體溫≥38℃；（2）孕婦心率≥100 次/min，胎兒心率≥160次/min；（3）孕婦宮體有壓痛；（4）陰道分泌物有惡臭味；（5）血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15.0×109/L，中性粒細(xì)胞比值≥90%或C-反應(yīng)蛋白增高；（6）新生兒拭子（鼻咽拭子或耳拭子）及胎盤拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（7）胎盤病理學(xué)檢查提示存在臍帶、胎盤、胎膜炎癥。出現(xiàn)上述3 項(xiàng)及以上臨床表現(xiàn)，或細(xì)菌培養(yǎng)陽性、胎盤病檢炎癥可診斷為宮內(nèi)感染。

1.5.2 新生兒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]產(chǎn)婦存在胎膜早破或?qū)m內(nèi)感染等高危因素的同時(shí)，新生兒出現(xiàn)體溫升高或體溫不升、精神萎靡、膚色蒼白、拒奶、嘔吐等臨床表現(xiàn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥25.0×109/L，包括新生兒肺炎、腦膜炎、臍周炎、敗血癥等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較 兩組孕婦年齡、孕周、孕次等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

注：感染組為B 族鏈球菌培養(yǎng)陽性孕婦；非感染組為B 族鏈球菌培養(yǎng)陰性孕婦

2.2 GBS 感染率 846例孕婦中，陰道拭子培養(yǎng)陽性者49例（陽性率約5.79%），肛拭子培養(yǎng)陽性者54例（陽性率6.38%），合計(jì)GBS 感染者59例（陽性率為6.97%）。

2.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 感染組胎膜早破、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫發(fā)生率均高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），感染組和非感染組產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較 感染組早產(chǎn)、新生兒窒息、低出生體重兒發(fā)生率均高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），感染組和非感染組的新生兒感染及新生兒肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組孕婦新生兒結(jié)局情況比較[例（%）]

3 討論

GBS 作為一種條件致病菌，已成為國際公認(rèn)的圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一[11]。據(jù)報(bào)道，歐美等發(fā)達(dá)國家及我國妊娠期婦女GBS 陽性率為5.0%～30.0%[12]。本研究顯示，846例孕晚期婦女中59例發(fā)生GBS 感染，GBS 陽性率為6.97%，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。既往研究顯示，孕晚期婦女較易發(fā)生GBS 感染，其原因可能與以下幾個(gè)方面相關(guān)：（1）妊娠期雌激素和孕激素分泌增加，促使陰道上皮細(xì)胞糖原合成增加，產(chǎn)生大量乳酸，使陰道內(nèi)酸度明顯增加，有益于嗜酸性病原菌大量繁殖，破壞了陰道正常的微生態(tài)平衡；（2）妊娠期婦女身體機(jī)能和抵抗力下降，同時(shí)受免疫抑制作用的影響，抵御外界病原菌的能力下降；（3）妊娠期婦女陰道黏膜通透性增加，較易充血、水腫，有利于致病菌入侵[13-14]。

孕晚期婦女感染GBS 時(shí)，可導(dǎo)致胎膜早破、宮腔感染、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)、肺炎、腦膜炎、敗血癥等一系列不良母嬰結(jié)局的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，感染組胎膜早破、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、低出生體重兒發(fā)生率明顯高于非感染組（P＜0.05），認(rèn)為GBS 感染可增加母嬰不良妊娠結(jié)局。其可能原因?yàn)椋海?）GBS 經(jīng)炎癥細(xì)胞的吞噬作用，協(xié)同細(xì)菌蛋白水解酶及巨噬細(xì)胞的直接侵襲，使胎膜變性水腫、局部張力降低，從而使孕婦發(fā)生胎膜早破[16]。（2）GBS 感染能夠引起細(xì)胞因子、前列腺素以及蛋白水解酶等的釋放，使子宮平滑肌收縮加快，導(dǎo)致早產(chǎn)[10]。（3）GBS 有較強(qiáng)的侵襲力及穿透力，通過上行侵襲胎膜，穿透絨毛膜，引起胎盤絨毛膜發(fā)生感染，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染[10]。（4）炎癥因子使胎盤循環(huán)、胎盤功能遭到破壞，胎盤灌注量下降、胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，若不盡快終止妊娠，可引起新生兒窒息[11]。（5）GBS 逆行感染胎盤，導(dǎo)致絨毛膜炎性改變，影響胎盤功能，影響胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，繼而出現(xiàn)低出生體重兒[13]。

研究表明，GBS 感染后若不能及時(shí)有效干預(yù)，將有50%的概率通過上行至宮內(nèi)或分娩時(shí)通過垂直傳播傳遞給新生兒[17]，1%～2%的新生兒將發(fā)展成為早發(fā)型B 族鏈球菌病，甚至增加病死率[18]。對(duì)于GBS 陽性孕婦，參照美國疾控中心指南，在破膜和（或）臨產(chǎn)時(shí)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可以減少陰道及直腸內(nèi)GBS 帶菌量，降低GBS 母嬰垂直傳播概率，進(jìn)而減少新生兒早發(fā)型GBS 感染[19]。本研究顯示，感染組和非感染組新生兒肺炎及新生兒感染發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與感染組孕婦給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療有關(guān)。

綜上所述，孕晚期GBS 陽性可導(dǎo)致多種不良母嬰結(jié)局，故針對(duì)孕晚期婦女，臨床需要密切篩查其GBS 感染情況，對(duì)GBS 陽性的孕婦，在破膜和（或）臨產(chǎn)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，有利于改善母嬰預(yù)后，促進(jìn)母嬰健康。[本文受浙江省海寧市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2018092）支持。]