林振濤 單淑香 張穎超 王立婧 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 301800

2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19) 自 2019年12月末發(fā)現(xiàn)以來迅速蔓延至全國(guó)以及境外多個(gè)國(guó)家[1]。COVID-19傳染性強(qiáng)，患者多有發(fā)熱、咳嗽等，部分患者可急性進(jìn)展，并發(fā)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭危及生命[2]。我國(guó)疾病預(yù)防控制中心將其采取“甲類”傳染病防控措施，定為國(guó)家“乙類”傳染病[3]。因早期試劑盒有限、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、胸片排查敏感性差，結(jié)合新型冠狀病毒CT影像特點(diǎn)，在第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》 中肯定了胸部CT在新型冠狀病毒肺炎診斷中的價(jià)值[3]?；仡櫺苑治鑫以?7例確診病例不同年齡人群及不同就診時(shí)期的CT影像學(xué)特點(diǎn)，利于早期識(shí)別COVID-19就診人群的影像學(xué)特點(diǎn)，為新冠防控提供借鑒依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 收集2020年2月2—27日在我院確診的COVID-19患者57例，患者年齡9～77 歲，平均年齡(43±13)歲；男23例，女34例，其中兒童(0～13歲)2例，青年(14～35歲)10例，中年(36～59歲)28例，老年(≥60歲)17例；患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主，其中發(fā)熱 39例(68.42%)，咳嗽46例(80.70%)，胸悶6例(10.53%)，咽痛2例(3.51%)，乏力 1 例(1.75%)，鼻塞2例(3.51%)，腹痛及腹瀉2例(3.51%)，無臨床癥狀患者3例(5.26%)。確診患者均參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 就診時(shí)期 根據(jù)患者首次癥狀出現(xiàn)與首次胸部CT檢查日期的時(shí)間間隔確定患者的就診時(shí)期。如果首次癥狀出現(xiàn)與CT檢查之間的間隔≤2d，患者處于疾病的“早期”階段。如果時(shí)間間隔在3～5d，患者處于疾病的“中期”階段。如果時(shí)間間隔≥6d，患者處于疾病的“晚期”階段[4]。57例患者中，早期24例(42.10%)，中期20例(35.09%)，晚期13例(22.81%)。

1.3 胸部CT檢查及影像分析方法 使用64 排螺旋 CT行全肺掃描，管電壓、管電流、層厚均相同。技師按新型冠狀病毒防護(hù)，室內(nèi)做好清消，所有疑似患者均在獨(dú)立CT機(jī)房檢查。所有CT圖像都是由兩名有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)師初步解讀，最后由主任醫(yī)師給予最終結(jié)論。CT影像多為：(1)磨玻璃影；(2)實(shí)變；(3)磨玻璃影和實(shí)變的混合；(4)磨玻璃結(jié)節(jié)；(5)支氣管血管樹增粗；(6)纖維索條影；(7)纖維化。

2 結(jié)果

2.1 不同就診時(shí)期、不同年齡段胸部CT特點(diǎn) 57例患者除3例患者肺部CT無異常改變外，余54例患者均有不同程度的肺部病變。不同年齡CT特點(diǎn)：兒童患者2例(3.51%)，均為GGO；青年患者10例(22.81%)，CT表現(xiàn)為GGO、支氣管血管樹增粗，部分有實(shí)變、內(nèi)有結(jié)節(jié)；中年患者28例(49.12%)， CT表現(xiàn)為GGO、實(shí)變、GGO伴結(jié)節(jié)、GGO伴實(shí)變、支氣管血管樹增粗、索條影；老年患者17例(29.82%)為GGO、實(shí)變、纖維索條影等。疾病早期就診24例(42.11%)，其中3例(5.26%)影像無異常，7例(12.28%)老年患者表現(xiàn)為GGO伴實(shí)變，余中青年患者17例(29.82%)表現(xiàn)為GGO、支氣管血管束增粗。疾病中期就診20例(35.09%)，其中2例青年患者(3.51%)為GGO、內(nèi)含結(jié)節(jié)，18例(31.58%)中老年患者表現(xiàn)為GGO累及范圍廣、多發(fā)實(shí)變、結(jié)節(jié)、支氣管血管樹增粗；疾病晚期就診患者13例(22.81%)， 表現(xiàn)為GGO漸吸收，實(shí)變明顯，伴有不同程度小葉間隔增厚，索條影。

兒童男性，10歲，發(fā)熱1d，母親、姐姐為確診病例，影像顯示胸膜下、右肺下葉外基底段磨玻璃影(圖1a)。青年女性，31歲，發(fā)熱2d，CT示雙肺、胸膜下多發(fā)實(shí)變影(圖1b)。中年男性，49歲，發(fā)熱、咳嗽2d，有密切接觸史，CT示雙肺上葉可見GGO、實(shí)變影，內(nèi)含含氣支氣管影(圖1c)。老年男性，62歲，有密切接觸史，發(fā)熱2d，CT示右下肺多發(fā)磨玻璃影，支氣管血管樹增粗(圖1d)。

圖1 感染早期各年齡段的影像特點(diǎn)

中年男性，46歲，發(fā)熱、咳嗽5d，兒子為確診病例，CT示右下肺、左上葉、左下葉多發(fā)磨玻璃影，部分實(shí)變影(圖2a)。老年女性，60歲，發(fā)熱10d，CT示雙肺可見磨玻璃影漸吸收，部分實(shí)變影，纖維索條影(圖2b)。

圖2 感染中期(3～5d)、晚期(>6d)各年齡段影像特點(diǎn)

2.2 各年齡段胸部CT影像變化規(guī)律 肺部病變?cè)诟髂挲g段的CT呈規(guī)律性變化。兒童、青年患者有單發(fā)GGO，隨時(shí)間延長(zhǎng)，影像多在7d以上消失。中老年患者多為多發(fā)GGO、實(shí)變，中期影像GGO進(jìn)展迅速，伴有不同程度實(shí)變，晚期GGO緩慢消散，多遺留索條影；實(shí)變影像與GGO相比，吸收更慢，多遺留小葉間隔增厚、支氣管血管樹增粗，纖維索條影。

患者青年女性，27歲，發(fā)熱4d就診，住院時(shí)首次CT示左上肺GGO(圖3a)。癥狀出現(xiàn)第6天，復(fù)查胸部CT示GGO較前吸收，實(shí)變明顯(圖3b)。癥狀出現(xiàn)第11天，復(fù)查胸部CT示病變消散(圖3c)。

圖3 1例青年患者影像演變過程

患者老年男性，68歲，發(fā)熱4d，住院時(shí)首次胸部CT示雙肺多發(fā)GGO(圖4a)。癥狀出現(xiàn)第7天復(fù)查胸部CT示GGO略有消散，可見雙肺實(shí)變影(圖4b)。癥狀出現(xiàn)第11天雙肺多發(fā)索條影，散在GGO，實(shí)變消散(圖4c)。

圖4 1例老年患者影像演變過程

3 討論

COVID-19屬于β屬的冠狀病毒，RNA病毒，目前認(rèn)為，COVID-19通過病毒顆粒表面S蛋白與肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2結(jié)合并作為細(xì)胞侵入的受體，從而進(jìn)入支氣管上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制[5]。COVID-19是一種新的疾病暴發(fā)，對(duì)傳染性疾病的防控帶來新的挑戰(zhàn)。

新型冠狀病毒感染主要為呼吸道傳播，影像學(xué)檢查成為病例篩查、早期確診及療效評(píng)價(jià)等重要手段[6]。回顧分析我院57例確診新冠患者的影像資料，初次CT檢查多在發(fā)病2h～10d，首次CT檢查陰性的病例(3/57)，余患者CT均可見不同程度的肺內(nèi)病變。胸部CT影像主要為單發(fā)、多發(fā)磨玻璃密度影和/或?qū)嵶冇癧6-7]，分布特點(diǎn)多在胸膜下、外帶，可伴結(jié)節(jié)影、索條或纖維化等[4，8]。根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，分為早期、中期和晚期。早期病灶多位于外帶、胸膜下，可局限，也可雙肺多發(fā)，病變內(nèi)可有小葉間隔增厚[9]。中期病灶單發(fā)少見，多雙肺受累，外帶、胸膜下明顯，多有實(shí)變、支氣管血管束增粗、索條影。晚期多見于發(fā)病1周后，肺內(nèi)病灶縮小，實(shí)變消散，部分有機(jī)化[10]。CT變化與病情不同發(fā)展階段相關(guān)，隨著病程延長(zhǎng)出現(xiàn)實(shí)變，CT在中晚期影像多樣化，磨玻璃影逐漸減少；各年齡段、不同時(shí)間段，老年患者多肺葉/段、磨玻璃影、實(shí)變病灶更重[9]。本研究有2例兒童病例均為單發(fā)磨玻璃影，因病例資料少，具體兒童新冠肺炎影像特點(diǎn)，有待進(jìn)一步研究。

COVID-19部分患者病情變化快，全身炎癥反應(yīng)重，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭而死亡[11`]。 我院57例確診患者中，未出現(xiàn)病情惡化或死亡病例，中期病變多樣化更明顯，侵及范圍更廣，多為磨玻璃影與實(shí)變影混合，不同程度的支氣管血管束增多、小葉間隔增粗、索條影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)纖維化，需要引起臨床重視。文中顯示青年、中年、老年人不同年齡組，影像在不同時(shí)期演變，結(jié)果顯示青年人單發(fā)GGO為影像特點(diǎn)的，吸收最理想；中老年人GGO伴實(shí)變?yōu)樘攸c(diǎn)的，實(shí)變、老年人影像消散緩慢，后期多留有不同程度纖維索條影、GGO、實(shí)變影等。

通過對(duì)COVID-19確診患者的資料分析，發(fā)現(xiàn)胸部CT是疑似/確診COVID-19感染患者的重要手段。在這項(xiàng)57例確診的COVID-19感染患者的研究中，值得注意的是，3/57(5.26%)的患者無癥狀，CT正常，rRT-PCR陽(yáng)性。因此CT不太可能是排除COVID-19感染的工具。

綜上所述，對(duì)我院COVID-19患者胸部CT影像特點(diǎn)的觀察，目的是讓臨床/放射科醫(yī)生了解新冠常見影像學(xué)特點(diǎn)，有利于快速識(shí)別和早期診斷新冠，防治新冠在院內(nèi)/社會(huì)蔓延。